医疗质量管理规章制度汇编.doc

医疗质量管理制度 科右中旗人民医院 2012年2月20日第二次修订 目 录 医疗质量管理制度…………………………………………………3 医疗质量管理方案与考核细则……………………………………4 医疗质量管理和持续改进方案……………………………………10 医疗安全警示制度…………………………………………………15 医疗事故防范预案…………………………………………………20 病历书写制度………………………………………………………23 病历管理制度………………………………………………………25 住院病历环节质量与时限基本要求………………………………26 病历点评制度………………………………………………………29 病例讨论制度………………………………………………………29 查房制度……………………………………………………………30 医嘱制度……………………………………………………………31 处方制度……………………………………………………………32 处方点评制度………………………………………………………33 查对制度……………………………………………………………35 会诊制度……………………………………………………………37 转院转科制度………………………………………………………38 值班交接班制度……………………………………………………38 围手术期管理制度…………………………………………………39 手术分级管理制度…………………………………………………41 术前讨论病种目录…………………………………………………45 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度…………………………47 急危重患者抢救制度………………………………………………48 患者评估管理制度…………………………………………………49 抗菌药物使用管理制度……………………………………………49 平阳医院抗菌药物分级目录………………………………………52 病历及其他医技文书质量检查考核制度…………………………55 医疗技术管理制度…………………………………………………57 新技术准入制度……………………………………………………57 病历质量考核及奖惩办法…………………………………………58 业务学习制度………………………………………………………61 “三基三严“培训制度……………………………………………62 医务人员外出进修学习管理规定…………………………………63 医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形