新住院病案首填写培训appt课件.ppt

住院病案首页部分项目填写说明培训; 医疗付费方式 婚姻 健康卡号 现住址 第N次住院 户口地址 病案号 工作单位及地址 年龄 联系人“关系” 新生儿情况填写 入院途径 出生地 籍贯 转科科别 身份证号 实际住院天数 职业 门（急）诊诊断 ; 出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 ;主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断;外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。;该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医师应根据临床情况提供主要诊断;极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。; 如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。;主要诊断的选择;肿瘤： ⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选;其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。;填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。;入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。;损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型 ;签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、