双相情感障碍患者应用抗抑郁药治疗的不良后果.doc

双相情感障碍患者应用抗抑郁药治疗的不良后果 辍{ 国际讲堂; 双相情感障碍患者应用抗抑郁药治疗的不良后果 RifS.El—Mallakh'RcnaLi (1美国路易斯维尔市路易斯维尔医科大学精神与行为科学系2美国太阳城健康研究所) 双相情感性精神障碍的疾病期表现为躁狂相和 抑郁相. 抗抑郁药经常被用于治疗双相情感性精神障碍 抑郁发作,但对其疗效多未进行充分的研究.有对 照研究显示,抗抑郁药有利于双相情感性精神障碍 抑郁症状的早期急性治疗.Himmeelhoch等的一项 56例双相情感性精神障碍抑郁患者的随机双盲安慰 剂对照研究结果显示,单胺氧化酶抑制剂 (MAOI)的作用优于丙米嗪.同样,Thase等报 道,12例丙米嗪治疗无效患者中的9例使用(苯环 丙胺)有效,而4例治疗无效的患者中仅1例对丙米 嗪有效.一项对60例双相情感性精神障碍抑郁相患 者的治疗显示,丙米嗪与5一羟色胺再摄取抑制剂 (ssRIs)帕罗西汀的疗效相当. 氟西汀合并奥氮平能显着改善双相情感性精神 障碍患者的抑郁症状.这一研究分为单用奥氮平 组,奥氮平合并氟西汀组和安慰剂组.两个活性药 物组症状均有改善.单一奥氮平组疗效仅为30%, 而奥氮平合并氟西汀组的疗效为65%.这一疗效实 际上与氟西汀在单相抑郁中的疗效相同,这表明在 氟西汀和奥氮平之间没有协同作用.一项小样本氟 西汀,丙米嗪与安慰剂的双盲对照研究结果显示, SSRIs的疗效优于三环类抗抑郁药,活性药物的效 果均优于安慰剂,氟西汀的有效率(86%)高于丙 米嗪(57%). 抗抑郁药具有预防单相抑郁复发的作用已成共 识,但尚未证实抗抑郁药具有预防双相情感性精神 障碍抑郁发作的作用.Ouitkin等报道,以锂盐合 用丙米嗪对75例双相情感性精神障碍患者30个月的 预防复发治疗显示,与单独锂盐治疗组相比,锂盐 合并丙米嗪治疗组患者抑郁发作的次数并未减少. 尽管抗抑郁药缺乏明显的预防双相情感性精神 继续医学教育第21卷第16期 障碍抑郁发作的作用,但在临床实践中抗抑郁药的 使用率仍较高.在美国,有近3/4的双相情感性精 神障碍患者接受抗抑郁药治疗,然而使用抗抑郁药 对患者可能并无益处.在双相情感性精神障碍中应 用抗抑郁药治疗至少有3种独立的负面作用:(1) 诱发躁狂;(2)诱发快速循环;(3)与抗抑郁药 相关的慢性激越性心境恶劣(ACID). 1抗抑郁药诱发躁狂发作 对于一小部分双相情感性精神障碍患者,抗抑 郁药可明显地诱发躁狂.临床上报道的抗抑郁药诱 发躁狂的绝对发生率不尽相同,然而与自然转躁率 比较,抗抑郁药诱发躁狂的发生率是自然转躁率的 2～3倍,而且这种研究结果较为一致. 抗抑郁药诱发的躁狂似与自发的躁狂不同.前 者通常有明显的易激惹成分,且一旦停用抗抑郁药 则缓解相对较快.抗抑郁药诱发躁狂的绝对比率可 能较低,然而双相情感性精神障碍患者中抗抑郁药 的高使用率以及在5年内迟迟不能确诊为双相情感 性精神障碍,会增加抗抑郁药诱发躁狂的几率. 在最先报道有关抗抑郁药诱发躁狂的研究中, Wehr等报道,应用三环类抗抑郁药时所有的患者 均发生了转躁.Nemeroff等报道,在丙米嗪与帕罗 西汀的随机安慰剂对照试验中,三环类有较高的转 躁率.当锂盐浓度低于0.8mmol/L时,丙米嗪治 疗或单独使用情感稳定剂治疗,转变为躁狂或轻躁 狂的患者分别占l1%和5%,后者为自然转躁;当锂 盐浓度高于0.8mmol/L时,丙米嗪治疗组患者的 转躁率为8%;不论锂盐血浓度如何,帕罗西汀组 患者中无转为躁狂或轻躁狂者.与之类似的一项研 究是为期30个月的丙米嗪与安慰剂合并锂盐对预防 抑郁复发的双盲试验,结果显示丙米嗪治疗组患者 国际讲堂 学>-7提纲的转躁率为24%,而安慰剂组转躁率仅为10%. 霎并非所有的此类研究都显示转躁率增加. 引起的不良后果Lewis等报道,抗抑郁药似并不增加躁狂复发的风 险.该研究回顾分析了应用抗抑郁药治疗或单独心 理治疗的住院患者的自然转躁率,抗抑郁药组患者 的转躁率为27%,锂盐或神经阻滞剂组为15%,心 理治疗组为41‰其中只有锂盐或神经阻滞剂组与 心理治疗组的差异有统计学意义.这提示,锂盐或 神经阻滞剂有预防躁狂复发作用.锂盐或神经阻滞 剂组与抗抑郁药组间尽管有近12%的差别,但差异 并无统计学意义;如果扩大样本,其差异可能会有 统计学意义.然而,这项研究因采用了不常用的设 计而受到质疑,例如对其中许多抑郁患者未交代其 他躯体疾病治疗资料,有可能掩盖了样本组间的潜 在差别. Altshuler等的研究结果显示,在心境正常时 长期使用抗抑郁药治疗,能增加诱发躁狂和快速 循环的风险.这也提示,双相情感性精神障碍患 者在情感正常时应用抗抑郁药会使发生躁狂的风 险增高. 2抗抑郁药诱发快速循