围术期阿司匹林：停还是不停？.pptVIP

NEJM文章观点： 大型RCT证明，非心脏手术 术前不停ASP没有减少围术期 心梗, 增加了围术期出血. --N Engl J Med, 2014,370(16): 1494-503. 我们对此文章的分析 文章中是全部患者比较，没有对冠心病亚组进行心梗比较： NEJM 对此的述评： ...阿司匹林组中只有4.3%患者曾行冠脉支架植入。该研究或许无法呈现有PCI史患者停用阿司匹林的安全性。 ...研究排除了手术前6周或1年内分别植入裸金属支架或药物洗脱支架的患者，而有研究报道，对于最近接受PCI治疗的患者，围手术期阿司匹林治疗或可以预防心肌梗死和支架内血栓形成，而且不应该过早停药。 ----Prashant Vaishnava，et al. The Yin and Yang of Perioperative Medicine. N Engl J Med, 2014, 370(16): 1554-1555. Journal of Cardiology 述评： “...This study may not be applicable for patients with DES implantation, considering the fact that only selected patients received coronary stents.” --Editorial. Journal of Cardiology，2014 xxx–xxx “...此研究结论不一定适用于支架置入患者，因为该研究仅纳入一定数量支架置入患者.” 我们的实际病例：不停ASP 冠脉2支病变行肾癌根治术 男，80岁，右肾癌，冠心病2支病变（LAD70%、RCA70%、第一后降支70%，支架置入失败），心律失常（房颤、心动过速、S-T异常），心包积液，高血压3级，双肺间质性肺炎，脑梗后遗症，颈椎病，左肾囊肿、肝囊肿。管床医师已停用阿司匹林1周，拟行肾癌根治术。 College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 麻醉科评估意见 患者高龄，高血压3级合并间质性肺炎，心律失常，冠心病2支病变，肝囊肿，肾癌，脑梗史，多脏器功能损伤，ASA3-4级. 房颤但心室率不快，术前24h S-T异常没有发展. 支架置入已超1年，近期无心绞痛发作，LVEF:0.73 心肌酶谱正常 肾癌出血，不宜延迟治疗 不应停抗血小板治疗，立即恢复ASP+LW肝素抗凝1周后手术。 麻醉记录单 术后恢复（摘自病程记录） 术后第1天，神清，精神萎，唇无发绀， BP波动在120/65mmHg，P75/分左右，血氧饱和度98%-100%... 术后第2天，夜间突发胸闷，P170bpm，房颤，TnI 0.06ng/ml。可达龙75mg后续300mg泵入，心律转复… 术后第3天，发热37.7度，有白黏痰咳出。…水、电解质平衡，补充白蛋白，补足能量、必需氨基酸及维生素…… 术后第6天，病情反复，频发房颤，夜间再次突发胸闷… 术后第9天，神志清晰，精神一般，伤口愈合拆线… 术后15天，痊愈出院。 College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 我们的实际病例：停ASP(1) 男，52岁，体重71kg, 神智清楚，发育营养可。 “支气管哮喘”病史33年， “冠心病”病史四年，07年于RCA远端-左室病变处、LAD中段、近段病变处、LCX病变处置入四枚药物洗脱支架。支架置入后一直服用波利维、阿斯匹林抗凝治疗。 以后病情常有复发，多次入院治疗。心彩超：主动脉壁弹性减低，升主动脉略增宽，二尖瓣、三尖瓣轻微反流，左室舒张功能减低，EF：0.723。 术前一周停波利维、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。 腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术备食道裂孔疝修补术。 我们的实际病例1：停ASP 回病房1h后患者出现血压下降，BP:60-70/45-55mmHg，SpO2在88-92%，神智欠清，精神烦躁，面色苍白，唇色青紫。 在多巴胺10μg/kg/min持续泵入下转入ICU抢救治疗，入ICU时ECG示：V1-V4导联ST段显著抬高， SpO276%。 诊断：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭，抢救无效... College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 我们的实际病例：停ASP(2) 患者，男性，67岁。冠脉三支病变（狭窄：RCA 85%，LAD 70%,LCX: 70%),2013/7月冠脉支架置入，支架置入后规范服用抗凝药，病情 基本平稳。 2014/7/2 行TVP术 术