主动脉夹层手术的麻醉.ppt

主动脉夹层手术的麻醉 皖南医学院弋矶山医院麻醉科 王立鹏 Contents 主动脉夹层定义 主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。 致病因素： 高血压病史（约80%患者） 性别（男性居多） 结缔组织病（马凡氏综合征） 先天性心脏病 主动脉夹层病理生理特点 高血压波动幅度 多中心临床与动物实验发现： ⒈ 80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。 ⒉ 高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。 3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关 研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力 主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉。 主动脉通道功能丧失： 冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 心、脑、肾重要脏器缺血 主动脉夹层病理生理特点 主动脉夹层病理生理特点 麻醉前访视与评估 1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。 2.血压状况、高血压的控制程度。 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。 麻醉前访视与评估 控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②避免血压大幅度波动、③控制围术期心率 围术期高血压的控制： ①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下, 维持动脉血压在基础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120 mmHg。 ②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）; β受体阻滞剂者禁忌, 可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓 ③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定 避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液） 麻醉前访视与评估 中枢神经系统： ① 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者, 应完善术前神经功能检查。 ② 注意四肢肌力和皮温, 如双下肢肌力严重减退, 需考虑术前行脑脊液测压引流。 ③ 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式, 预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。 呼吸系统： ① 明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。 ② 持续低流量给氧。 ③ 避免缺氧和二氧化碳蓄积。 麻醉前访视与评估 肝肾系统： ① 动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度 ② 避免加重肝肾负担。 ③ 更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）。 血液系统：应提前备好多种血液制品 ① 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2 ② 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg ③ 血小板：推荐5-10人份 ④ 冷沉淀：推荐20-40单位 询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因。 麻醉诱导与维持 麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。 ① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ② 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120 mmHg ③ 维持心率在术前基础水平，避免呛咳 麻醉维持：静吸复合麻醉 中低温时麻醉药物可以减少用量, 深度低温时麻醉药物可以停用。 切皮、 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。 TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需 要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心 室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和 主动脉中断 脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测 SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血 脑监测麻醉深度、 脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测 和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供 参考依据 麻醉监测 常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血 压 Cycle Diagram 麻醉管理重点 深低温停循环： ① 维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂。 ② 头部冰枕（诱导后至复温中期） ③维持肺静态膨胀状态 麻醉管理的重点 大量输血的管理： 主动脉夹层失血特点： ①动脉出血快 ②动脉出血量大 ③手术时间长。 ☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。 ☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。 失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子。 麻醉管理重点 FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用