《药品经营质量管理规范》认证申请书.doc

《药品经营质量管理规范》认证申请书 NO： 《药品经营质量管理规范》认证申请书 企业名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证明材料应当是原件，如需提交复印件应当注明“与原件一致”并由申请人或指定代表（委托代理人）签字、加盖企业印章。 4、企业不得隐瞒、谎报、漏报，否则将驳回认证申请、中止认证现场检查或判定其认证不合格。 5、申请书应打印，签字应使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 7、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸并按顺序装订成册。 附申报资料 资料名称 《药品经营质量管理规范》认证申请书； 企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告； 企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件； 企业负责人员和质量管理人员情况表；企业药品验收、养护人员情况表； 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表； 企业所属非法人分支机构情况表； 企业药品经营质量管理制度目录； 企业质量管理机构的设置与职能框图； 企业所处位置图及经营场所、仓库平面布局图。 Q PAGE 7 4 - 企业名称 认证证书号 许可证号 许可证有效期至 认证证书有效期至 注册地址 经营范围 仓库地址 开办时间 职工人数 人员情况 姓名 学历 专业 执业药师和 技术职称 注册有效期至 体检时间 培训时间 法定代表人 企业负责人 质量管理员 联系人姓名 联系方式 企 业 基 本 情 况 保证申明 申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致，相关人员均无法律、法规禁止从业的情形，如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 县 （市、区）局 初审 意见 审核人： 年 月 日（公章） 行政 审批 服务 办公室 受理 意见 审核人： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 现场检查意见 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 纪检监察人员： 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 纪检监察人员： PAGE 7 行政审批服务 办公室 审核意见 经办人： 年 月 日 分管领导 审查意见 签字： 年 月 日 公公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 纪 检 监 察 部 门 意 见 签字： 年 月 日 市局审批意见 分管领导： 年 月 日 附件1-1 药品经营质量管理规范认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营质量管理规范》认证申请书 二、《药品经营许可证》和营业执照复印件 三、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 ?企业基本情况及《药品经营许可证》变更情况 ?企业组织机构及岗位人员配置情况 ?企业设施设备情况 ④企业质量管理文件建立情况 ⑤企业计算机系统概况 ⑥各岗位人员培训及健康管理情况 ⑦其他需要说明的情况 四、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 五、企业负责人员、质量管理人员、药品验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 七、企业所属非法人分支机构情况表 八、企业药品经营质量管理制度目录 九、企业质量管理