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临床护理文书概述 化州市妇幼保健院护理部 一、临床护理文书的概念和种类 临床护理文书概念：是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。 临床护理文书种类： 1、是护士在观察、评估、判断患者护理问题。 2、为患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书书写制度 一、临床护理文书书写的基本原则 1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2、符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》。 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。 临床扩理文书范畴包括两类： 1、反映住院患者病情和治疗过程的各类记录。 2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各各类记录。 二、临床护理文书的作用： 1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。 6、体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量依据，评价病房护理质量依据，评价护士专业能力的依据。 8、培养、培训专科护士的护理能力。 三、临床护理文书表格设计的基本原则 四大特点：整体连贯性、动态适时性、专科化、层级化。 临床护理文书书写制度 一、临床护理文书书写的基本原则 1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2、符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》。 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内函和发展水平。 7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9、护理文书书写方式要体现和适应临床护士分级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 11、健全临床护理文书书写质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，同时促进护理文书质量持续改进。 二、临床护理文书书写的基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字。 4、护理文书应由相应的护士签全名，签名后应当清晰且容易辨认。 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如用药过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。 临床护理文书管理制度 一、临床护理文书管理的基本原则 1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。 5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性、纳入病案资料一并保存。 1）