产后出血指南 解读新医学课件.ppt

试用两手加压 估计B-Lynch缝合 将子宫前屈 潜在的成功机会 ●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。 * 宫缩乏力的处理——手术治疗 盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。 髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。 * 宫缩乏力的处理——手术治疗 采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应： ①单侧子宫动脉上行支接扎 ②双侧子宫上行支接扎 ③低位子宫血管接扎 ④单侧卵巢血管结扎 ⑤双侧卵巢血管结扎。 子宫动脉结扎 子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2~3cm子宫肌层结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2~3cm进行结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下3~5cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。 * * * 宫缩乏力的处理——手术治疗 髂内动脉结扎：手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。 进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜5~8cm，然后在距髂内外分叉2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根10号丝线，间隔1.5~2cm分别结扎，不剪断血管。 * * 经导管动脉栓塞术 适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤、和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行介入治疗。 禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 方法：经股动脉穿刺插管，治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者，可超选择栓塞双侧子宫动脉。动脉插管到位后需推注抗生素预防感染，推荐用中效栓塞剂新鲜明胶海绵颗粒栓塞。 宫缩乏力的处理——手术治疗 * 围手术期急症子宫切除术： 适应征：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。 方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织。 宫缩乏力的处理——手术治疗 * 子宫切除术关键在于掌握好时机！ ①休克早期： 缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术的打击，此时不宜行子宫切除术。 ②过晚陷入重度休克 主要脏器已受损，术中可发生猝死！此时亦不宜行子宫切除术。 宫缩乏力的处理——手术治疗 * 腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常 控制出血 * ●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异 ●对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件 * 产道损伤的处理 在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。 血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压迫止血，24~48h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 * 产道损伤的处理 由英国著名妇产科专家Abdul Sultan 承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范产科相关肛门括约肌损伤的修补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下。 * 会阴撕裂四度新分类 Ⅰ度—仅阴道上皮损伤； Ⅱ度—阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌； Ⅲ度—会阴损伤累及肛门括约肌复合体； Ⅲa —≤50%肛门外括约肌撕裂； Ⅲb —≥50%肛门外括约肌撕裂； Ⅲc —肛门内括约肌撕裂； Ⅳ度—会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。 其中，Ⅲ、Ⅳ度会阴损伤与ⅠⅡ度相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性交痛以及大便失禁等。 * 产科相关肛门括约肌损伤的诊断 产科相