产科麻醉的思考课件.ppt

泉州妇幼的”麻醉特色” 一 所有手术采用全身麻醉；大部分病人使用喉罩，包括小儿ENT手术； 二 每个麻醉医生带一名麻醉护士 如何掌握全麻适应症? 1、紧急和即刻剖宫产：产妇大出血、胎儿严重缺氧、子宫破裂或先兆子宫破裂； 2、预计可能大出血的产妇：完全性前置胎盘 胎盘早剥； 3、凝血功能障碍； 4、合并某些心血管疾病： 紫绀型先心病 （F4） 风湿性心脏瓣膜病（AS）； 5、严重感染； 6、脊柱畸形，或腰椎病变； 7、病人不配合； 8、难以抉择时； 9、在手术过程中，病情急剧变化时。 产科全麻怎么做? 注意点 一 药物问题： 1、常用的全麻药都能通过胎盘进入胎儿，引起不 同程度的抑制。应选择抑制轻、代谢快的药物； 2、肌松药不能透过胎盘； 3、吸入麻醉剂抑制宫缩。 二 术前禁食问题 麻醉诱导前1小时给予口服抗酸剂或H2受体阻滞剂 普通患者（包括新生儿、婴幼儿）麻醉前禁止清饮料2小时、母乳4小时、牛奶和配方奶6小时；淀粉类固体食物6小时、脂肪类固体食物8小时。 ---《成人和小儿手术麻醉前禁食指南（2014）》 必要时先放置胃管 三 困难气道问题 现在已经有很多解决困难气道的方法，各种可视插管技术，比如视频喉镜、电子软镜、视可尼喉镜，还有光棒、探条、喉罩等等。 四 任何情况下一定要 做好新生儿复苏准备! 母婴健康是我们的最终追求！ 感谢聆听！ 欢迎讨论！ 产科麻醉的思考 近20年来全世界的剖宫产率在平稳升高 剖宫产比列：日本10%，欧洲13-17%，泰国23%，美国24%，香港为25%， 巴西32%，中国46.5%。 WHO建议≤15%。 在中国，随着二胎政策逐步放开，剖宫产率可能会进一步上升。 美国妇产科学院（ American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）的观点是：“如果医生认为剖宫产比阴道分娩有助于母婴健康，那么产科医生进行剖宫产是符合医德标准的”。 American College of Obstetricians and Gynecologists:Surgery and patient choice.In ethics obstetric and gynecology,ed2. Washington,DC,American College of Obstetricians and Gynecologists 2004,pp21-25 要达到WHO的标准是很难的， 其实我们更需要安全的剖宫产！ 在中国，产妇是高危病人，剖宫产术是高危手术，剖宫产麻醉是高危麻醉！ 孕期生理 1 循环系统：心血管系统高负荷状态 从怀孕的10周，心脏排血量（CO）开始↑， 28周达到最高峰，平均↑30-50%，心率增加15-30%，血压变化不大。 增大的子宫压迫盆腔静脉，下肢回流受阻，下肢水肿 2 血液系统 血容量怀孕6周开始↑，32-34周达到最高峰，↑35-40%，平均↑1500ml，血浆增加多于红细胞、白细胞、血小板的增加，血液呈稀释状态。 凝血功能：高凝状态，各种凝血因子↑ 3 呼吸系统 FRC↓20%→氧储备能力↓↓， TV↑40%，每分钟通气量↑50% 耗氧量↑20-50% 呼吸道粘膜充血 4 消化系统 胃酸分泌↑ 胃排空减慢→容易发生呕吐误吸 5 神经系统 硬膜外静脉充盈 →硬膜外间隙和蛛网膜下腔容量↓ 神经纤维对局麻药敏感性↑ →椎管内麻醉用药应减少1/3 6 内分泌系统 受孕6-8周，胎盘开始接替卵巢黄体的内分泌功能，分泌孕激素、雌激素、骨盆松弛素、绒毛膜促性腺激素。 孕激素分泌↑40-100倍，作用：松弛平滑肌、全身血管扩张、支气管扩张、输尿管扩张、胃肠运动迟缓体温升高、提高痛域 甲状腺、甲状旁腺、胰腺、肾上腺皮质的内分泌功能增强，以适应孕期的代谢需要 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性明显增强 7 胎盘屏障 实际上是一半透膜。 药物性质：分子量≤600 、脂溶性高的药物很容易透过胎盘屏障；分子量大≥1000脂溶性低的药物很难通过。 大部分麻醉用药很容易透过胎盘屏障。 剖宫产麻醉方式之争 一直有争议！ 目前的主流观点是推荐椎管内麻醉，各种询证医学证据也支持椎管内麻醉为首选。 主要证据： 1、从孕产妇临床结局看，剖宫产死亡率，全麻32/100万， 部位麻醉为2/100