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第三章 病例分析——化脓性脑膜炎 (流行性脑脊髓膜炎)
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化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎,是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。 概述 流行性脑脊髓膜炎(流脑),是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎,其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征,严重者可有败血症休克及脑实质损害,本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。
病原学 脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)属奈瑟菌属,为革兰阴性双球菌,可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌,裂解可释放内毒素,为其致病的重要因素。
流行病学 (1)传染源 带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性,但多不超过发病后10天。 (2)传播途径 经呼吸道传播,病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。 (3)易感性 人群普遍易感,隐性感染率高,儿童发病率高,以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。 (4)流行特征 本病全年均可发生,但有明显季节性,多发生在11月至次年5月,3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。 临床表现 潜伏期为1-10天,一般为2-3天。 (一)普通型 最常见。 1.前驱期 主要表现为上呼吸道感染症状,持续1-2天。 2.败血症期 高热、寒战,体温迅速达40℃左右,伴明显毒血症症状,如头痛,全身不适,精神萎靡等。常有皮肤,眼结膜或软腭粘膜的瘀点,瘀斑。 3.脑膜炎期 主要是神经系统症状,剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射状,烦躁不安,可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征,重者可有谵妄,神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。 4.恢复期 经治疗后,体温逐步下降,瘀点、瘀斑消失,症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。 (二)暴发型 少数患者起病急骤,病势凶险,如不及时治疗可于24小时内危及生命,病死率高。 (三)轻型 病变轻微,临床表现不典型,(可有轻微上感症状,皮肤粘膜可有少数细小出血点)脑脊液多无明显变化,咽培养可有病原菌。 (四)慢性败血症型 罕见。 实验室检查 (一)血象 白细胞计数明显增高,多在20×109/L以上,中性粒细胞明显增高。 (二)脑脊液检查
压力kPa
外观
潘氏试验
白细胞数(×106/L)
蛋白质(g/L)
糖(mmol/L)
氯化物(mmol/L)
其他
正常
0.69-1.96新生儿0.29-0.78
清
-
0~10小婴儿0~20
0.2~0.4新生儿0.2~1.2
2.8~4.5婴儿3.9~5.0
117~127婴儿110~122
化脓性脑膜炎
升高
浑浊
++~+++
数百~数万,多核为主
明显增加
减低
正常或减低
涂片,培养可发现致病菌
结核性脑膜炎
升高,阻塞时低
不太清,毛玻璃样
+~+++
数十~数百,淋巴为主
增高,阻塞时明显增高
降低
降低
涂片或培养可见抗酸杆菌
病毒性脑膜炎,脑炎
正常或升高
多数清
±~++
正常~数百,淋巴为主
正常或稍增高
正常
正常
真菌性脑膜炎
高
不太清
+~+++
数十~数百,单核为主
增高
降低
降低
墨汁涂片
(三)细菌学检查 1)涂片 皮肤瘀点处刺破取材,或取脑脊液涂片染色。 2)细菌培养 (四)血清免疫学检查 特异性抗原、抗体。 (五)RIA法检测脑脊液β2微球蛋白,PCR等。 诊断要点 1.流行季节:多为冬春季,儿童多见,当地有本病发生及流行。 2.临床表现: (1)败血症表现:高热,寒战,严重毒血症表现,皮肤、粘膜瘀点、瘀斑。 (2)脑膜炎表现:颅高压表现,脑膜刺激征,重者休克,脑实质损害表现,脑疝。 3.实验室检查:血白细胞总数及中性粒细胞明显增多;脑脊液检查化脓性改变。 4.细菌学检查阳性即可确诊。 鉴别诊断 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 常见的有: (1)肺炎链球菌脑膜炎:成人多见,多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。 (2)流感嗜血杆菌脑膜炎:多见于婴幼儿。 (3)金黄色葡萄球菌脑膜炎:多继发于皮肤感染或败血症等。 上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性,多散发而不引起流行,无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。 2.结核性脑膜炎 (1)起病缓慢,病程较长。 (2)有低热、盗汗、消瘦等症状,起病1~2周后才出现神经系统表现,皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。 (3)多有结核病史或密切接触史。 (4)脑脊液检查颅
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