一例骶尾部四期压疮的护理.ppt

前 言 近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮” ，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较符合病理特征。 定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 病 史 介 绍 郑某，女，89岁，因臀部皮肤溃烂一个月余入院 诊断：骶尾部压疮 10.16入院后予以清创、减压、营养支持等对症处理 10.21请伤口造口门诊会诊 无高血压、糖尿病等既往史 神智清楚，精神差，消瘦貌，生命体征正常，10.17血红蛋白100g/L,白蛋白29.1g/L，骶尾部可见9*8cm溃烂创面深及肌腱 护 理 评 估 整体评估 1.皮肤受损的原因 内因包括年龄大，长期卧床，外因包括存在压力及潮湿刺激 2.伤口持续时间 患者伤口持续一个多月，无愈合现象 3.影响伤口愈合因素 全身因素包括患者年龄大，营养状况差等，局部因素包括伤口的位置在骶尾部，伤口大且有潜行、伤口有感染、伤口过于潮湿 护 理 评 估 局部伤口评估(assessments) A(解剖位置和伤口时间)：骶尾部 2013/10/21 S(大小、形状、阶段)：8.5cm*7.0cm，不规则形，伤口处于炎症期 S(窦道、潜行)：无窦道，12至3点的潜行最深2cm，6至8点潜行最深3cm E(渗出液)：大量黄色脓性伴异味 S(败血症或感染)：有感染症状 护 理 评 估 S(周围皮肤)：周围皮肤色素沉着，红肿 M(浸渍)：有浸渍 E(伤口边缘和上皮组织)：伤口边缘不整齐 N(坏死组织)：75%黄色坏死组织 T(伤口基底组织)：75%黄色坏死组织+25%红色组织 S(记录伤口情况)：伤口记录专用表 疼痛：清洗伤口时患者表情痛苦 护 理 问 题 皮肤完整性受损：与长期卧床受压有关 体液失调：低于机体需要量：与大量丢失渗液有关 缺少家庭支持系统 疼痛 恐惧 护 理 难 点 护 理 措 施 1.清除坏死组织 采用自溶性清创和机械性清除相结合 松软的坏死组织予以机械性清创，不易清除的先使用水凝胶敷料 护 理 措 施 2.控制感染 1） 行细菌培养，基本无耐药性，白细胞计数不高，无发热，使用生理盐水清洗伤口，并使用抗生素局部外敷5-6分钟，全身使用抗生素治疗(头孢替安) 2）使用含Ag离子新型敷料 护 理 措 施 3.伤口渗液的处理 1）伤口渗液量多，渗液泡沫敷料及藻酸盐敷料吸收 2）增加换药次数 护 理 措 施 护 理 措 施 5.营养支持 患者白蛋白低，予以白蛋白输注，10.24白蛋白29.9g/L 遵医嘱输注氨基酸等营养物质 指导进食优质蛋白易消化饮食 护 理 措 施 6.减轻疼痛 1）尽量经过敷料的自溶性清创后再清创松软的坏死组织 2）转移注意力，鼓励安慰患者 7.解除压力，减少潮湿 使用减压用具，定时翻身，保持床单元清洁干燥 护 理 措 施 8.心理护理 因患者年龄大、身体差，身边无家人照护，长期在养老院生活，因此我们多次与家人沟通，告知老人病情严重程度，家人的关心照护的重要性 效 果 评 价 体 会 现代护理的发展方向——防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段 湿性敷料在压疮治疗中的优越性： 1）有利于保护创面的湿性环境 2）较其他药物治疗副作用小 3）减少换药次数 4）减轻疼痛 讨 论 1. 压疮是护理的“三大并发症”之一，其治疗和护理是护理工作者多年来一直研究的课题。传统的护理认为伤口愈合需要干燥的环境，所以渗出液多时提倡使用烤灯，现代护理认为创面避免使用烤灯，因为烤灯不仅会使伤口干痂脱水，而且依据皮肤温度每增加一度会导致组织细胞的代谢及需要量增加10%的理论，使用烤灯可以造成细胞缺氧，甚至坏死，所以伤口应避免使用烤灯。 2. 另外传统护理认为局部使用消毒剂，保持创面清洁干燥有利于伤口的愈合。有学者认为，创面应避免使用消毒剂，因为消毒剂在控制感染的时可破坏新生细胞，不利于肉芽组织的生长和创面的愈合，可以用生理盐水取代消毒剂清洁伤口。 参 考 文 献 [1]胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，1版.2010:138. [2]徐云侠.银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中的应用[J].安徽医药，2011,32(7):1010-1012. [3]蒋琪霞,李晓华.湿性愈合理念及方法在压疮治疗中的应用进展[J].护理研究，