手术室自查自纠报告.docx

手术室自查自纠汇报 手术室进行自查，现汇报如下： 一，工作制度方面： 建立和健全手术室各级人员的职责， 上班工作内容制度， 并严格执行各项制度与操作流程。 不足之处，表现在 未建立手术室参观制度， 手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度，手卫生检测制度等工作制度 二，消毒隔离方面： 1、 无菌物品专柜放置，离地面 20CM,距离墙面 5CM，柜内定期擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁，干燥，保持在有效期内。按灭菌日期先后顺 序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有指示卡。 2、 一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。 3、 灭菌持物钳采用干式消毒保存法，开启后的有效期保持在 4 小时内。 4 小时以后立即更换。 4、 手术间每日用 500mg/1 有效氯擦拭手术床，无影灯，麻醉机， C 型臂机，手术台面， 地面，紫外线照射消毒，消毒机定时消毒；每日手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，每日进行消毒，房间通风。 不足之处，表现在： 每两台手术间隔时间没有及时用消毒药擦拭手术床，射消毒。 紫外线灯管未定期用酒精擦拭并登记。  无影灯， 桌面台面， 未用紫外线照紫外线灯管累计及时不明确。 未定期检 测。 医用垃圾未与生活垃圾分类放置。拖把未有标识并悬挂，未定期进行浸泡消毒。 三，护理文书书写方面： 按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶黏，涂黑等，术前，术中，术后均有清点记录，各种登记本及时登记。 不足之处，表现在 : 手术患者病例中，无手术护理记录单，手术风险评估单。 相关化验单，检查报告，病例不完善。 四，药品物品管理方面： 急救物品与药品定点放置， 吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好。 不足之处，表现在 急救物品药品未做到数量统一， 专人保管， 药品用后未能及时补充及清点登记。 各种仪器设备未做到定期进行检测维修。 由于条件所限，有些方面存在不足，具体表现在： 1， 供应室距离手术室设置不合理，无菌物品运输处在污染风险。 2， 无菌物品存放不合理。 3， 去污，检查，包装设备配置欠缺，清洁剂，酶洗剂欠缺。 4， 手术间内外科洗手设备不齐全，无感应式流水式龙头。非触式手消毒装置欠缺。 5， 紫外线消毒车，消毒灯管缺 1 根，另 1 根未定期更换， 6， 手术室限制区，半限制区，未有标识，参观人员不能尊守科室参观制度。 7， 手术器械包未定数量品种，清点存在问题。 8， 手术室暂缺标准化的外科洗手图谱。 9， 手术患者计费，一次性耗材管理体系建立不完善。 一次性吸引器连接管规格建议更换，手术缝线型号不合理。 11，导尿，备皮侵入性操作，不应在无菌手术间内操作。 五，感染预防与控制要求 手术室有严格的管理规定， 要求进出人员必须按要求着装， 按手卫生规范进行外科洗手， 手术中应严格执行无菌技术操作原则。 手术间有清洁消毒措施。 医疗废物按规定处理， 锐器祸首符合规定，手术使用的各种器械，及敷料，能够达到灭菌要求。有灭菌效果监测。