模糊医嘱地澄清制度与流程.pdf

模糊医嘱的澄清制度与流程 1. 模糊医嘱的定义 模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治 疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他 错误或者疑问的医嘱。 2. 模糊医嘱的处置规范 1. 护士对可疑医嘱或不明确之处， 应及时向开立医嘱医师提出， 必须查 清明确后方可执行，必要时请示报告值班医师、上级医师、科主任，不得盲 目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 2. 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与 医生反馈。 3. 模糊医嘱的澄清流程 1. 医嘱要求层次分明， 内容清楚。 整理必须准确， 一般不得涂改。 如须更 改或撤销时， 应用红笔填 “取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医 嘱后，要复查一遍。 2. 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、 医嘱书写有明显错误 （包括 学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、 药物使用规则、 医嘱内容与平常医嘱 内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 3. 护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清 后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其 上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师；核实后重新下达并打印医 嘱执行单， 医嘱执行护士接医嘱执行单后， 认真查对， 严格按照医嘱的内容、 时间等要求准确执行，不得擅自更改。 4. 医嘱执行后， 应认真观察疗效与不良反应， 必要时进行记录并及时与医 生反馈。 5. 如遇抢救危重病人的紧急情况下， 对于模糊医嘱护士可立即联系在科室 就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置， 同时及时与患者的主管医师沟通， 主管医师无法联系到时应寻找其上级医师， 必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程 中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。 发现模糊医嘱（护士 ） 开医嘱医生 值班医师 科 室 主 任 上级医师 （必要时） 核 实 后 重 新 下达医嘱 护士执行