2016年最新子宫内膜恶性肿瘤手术诊断与治疗标准流程.docx

子宫内膜恶性肿瘤手术治疗 （ 2016 年版） 一、子宫内膜恶性肿瘤手术治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为子宫内膜恶性肿瘤 （ ICD10： C54.100 ）， 行手术治疗。 （二）诊断依据。 根据中华医学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指 南》、 NCCN《宫颈癌临床实践指南》等。 症状：异常子宫出血或分泌物异常； 体征：妇科检查可触及正常或增大子宫 辅助检查：组织病理学诊断明确。（三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指 南》、 NCCN《宫颈癌临床实践指南》等。 手术：根据组织学病理类型、肿瘤分化、子宫肌层浸润深度等行相应范围手术。 手术路径：经腹或经腹腔镜手术。 （四）临床路径标准住院日为≤ 16 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合子宫内膜恶性肿瘤，疾病编码 ICD10：C54.100 ； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 3-8 天。 必须的检查项目： 1）血常规； 2）血型； 3）尿常规； 4）肝肾功能 +血脂 +空腹血糖 +电解质； 5）凝血功能； 6）血 HIV； 7）血梅毒检查； 8）血乙肝五项 +血丙肝检查； 9） CA125； 10）心电图； 11）胸部 X 线检查； 12）超声：腹部超声 +妇科超声； 13）盆腔 MRI或 CT。 根据病情需要而定：超声心动图、心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。 （七）抗菌药物选择与使用时间。 抗菌药物使用： 按照《抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015 年版）》（国卫办医发〔 2015〕43 号）执行，并根据患者的 病情决定抗菌药物的选择，用药时间为 3-7 天。 （八）手术日为入院第 3-8 天。 麻醉方式：全麻或根据病情选择腰、硬联合麻醉； 手术内置物：皮肤钉合器的应用，引流管等； 术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用、抗菌 药物 输血（包括所有血液制品）：视术中情况而定； 病理：冰冻及石蜡切片，必要时免疫组化。（九）术后住院恢复 5－ 8 天。 必须复查的检查项目：血、尿常规、电解质；根据情况选择：凝血功能等 广泛子宫切除术拔除导尿管后需测残余尿量； 术后用药：静脉营养、补液、镇痛、止吐、电解质等； 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则 2015 年版）》（国卫办医发〔 2015〕 43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择，根据病情适当延长、更 换。 （十）出院标准。 伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染； 2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症； 不需要辅助放、化疗。（十一）变异及原因分析。 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗； 术后根据病理需辅助放、化疗； 出现手术并发症或合并症需对症处理。 二、子宫内膜恶性肿瘤手术治疗临床表单 适用对象：第一诊断：子宫内膜恶性肿瘤 （ ICD10： C54.100 ） 拟行手术治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16 天 日期 住院第 1-2 天 住院第 1-6 天 住院第 3-8 天（手术日） □ 询问病史及体格检查 □上级医师查房 □手术 □ 完成病历书写 □完成术前准备与术前评估 □术者完成手术记录 诊 □ 制定辅助检查 □根据体检、 彩超、病理结果等， □住院医师完成术后病程记 疗 □ 上级医师查房与术前评估 行术前讨论，确定手术方案 录 工 □ 初步确定手术方式和日期 □完成必要的相关科室会诊 □上级医师查房 作 □住院医师完成术前小结、 上级 □向患者及家属交代病情、 术 医师查房记录等病历书写 中情况及术后注意事项 □签署手术知情同意书、 自费用 品协议书、输血同意书、授权委 托书 □向患者及家属交待围手术期 注意事项 长期医嘱： 长期医嘱 ： 长期医嘱： □妇科护理常规 □患者既往用药 □妇科护理常规，Ⅰ级护理 □饮食 临时医嘱： □禁食水 医 ◎普食◎糖尿病饮食◎其它 □术前医嘱： □留置导尿，必要时计尿量 ◎经腹 ◎腹腔镜下 □腹腔引流或淋巴引流： 酌情 临时医嘱： ◎全麻◎连续硬膜外 +腰麻下行 处理 □血常规、尿常规、大便常规 ◎手术范围依病情而定 □静脉输液（视患者情况而 嘱 +潜血 □晚 24 时禁食水，必要时予以 定） □凝血全项、输血前检查（血 补液治疗 □抗菌药物： 根据病情及抗菌 型、 Rh 因子，可经输血传播 □抗菌药物： 根据病情及抗菌药 药物使用原则 的常见病相关指标） 物使用原则 临时医嘱： □电解质、肝肾功能、 CA125 □术前肠道准备 □今日在 □胸部 X