声门下分泌物引流的应用讲解.ppt

声门下分泌物引流的应用 ICU 护师：陈美燕 2012-11-30 提纲： 一、定义 三、相关装置 四、操作技术 五、临床效果 二、清除气囊上滞留物的必要性 六、并发症 定义 声门下滞留物引流 (SSD) ： 又称气囊上滞留物引流，是指应 用附带于气管导管壁内的引流管路对气 囊上滞留物进行持续或间断负压引流的 一项操作技术。 清除气囊上滞留物的 必要性 声门下 --- 气囊上的间隙含有大量细 菌的分泌物潴留，大量研究表明，气囊 上、声门下聚集的分泌物误吸入下呼吸 道，是导致 VAP 的常见原因，因此，如 有条件，对于预计机械通气时间超过 48 小时的病人，均应使用带有侧孔的气管 插管或者气管切开套管进行持续声门下 吸引，以清除声门下至插管气囊之间的 分泌物，同时不损伤声带。 清除气囊上滞留物的 必要性 建立人工气道患者，含有大量细菌 的口咽部分泌物、胃内反流物积聚在气 囊上形成滞留物。滞留物积聚，气囊压 迫致使气囊周围气道黏膜血供不足、血 药浓度降低，建立人工气道致使气道黏 膜损伤、局部免疫功能下降，均有利于 细菌繁殖。 清除气囊上滞留物的 必要性 气囊与气道壁挤压形成皱折，致 使气囊与气道壁之间不能完全密闭， 即使气囊压力增至 70mmHg 左右，滞 留物仍可沿气囊周围下移 ．随着患者 呼吸、体位变动，气囊压力一过性降 低，滞留物也可下移。口咽部、胃部 细菌随滞留物进入下呼吸道引起定植 或感染，成为 VAP 发病的重要因素。 清除气囊上滞留物的 必要性 清除气囊上滞留物可在一定程度 上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼 吸道，降低 VAP 发生率，推迟 VAP 发 生的时间。 SSD 为目前防止气囊上滞留物下移 的一种有效手段 相关装置 1 ． 气管导管 ： 分为气管插管和气管切开导管，均 采用高容低压型气囊，于导管弧形的背侧管壁设 计内腔。内腔腔体形成管路，下端开口于气囊上 方，为引流人口，上端在到达气管导管上端之前 连续出一导管，以便与负压引流装置相连。内腔 直径较小，阻力较大，分泌物稍有积聚就易堵塞， 因此亦尽可能增大内腔直径。下端开口离气囊过 远，在负压过大时易粘附气道黏膜，造成黏膜损 伤；离气囊过近，在气囊充气后与气道壁挤压时， 易被气囊封闭导致引流不畅，因此与气囊之间的 距离选择极为重要，目前其下缘距气囊上缘多设 计在 1 cm 左右。 具有声门下引流功能的气管切开导管 相关装置 2. 负压引流装置 (1) 负压发生装置 ：负压发生装置种类各异，包括 注射器、墙壁负压、儿科负压吸痰装置等，目 前缺乏对比研究，尚无统一的选择标准。负压 调节不当容易导致气道黏膜损伤，因此应使用 精度较高、稳压功能较好的装置。目前墙壁负 压应用广泛，但所用常规负压调节表精度不够， 负压大小难以控制，因此应提高精度，增强稳 压功能，保证负压的安全性和有效性。 相关装置 3. 滞留物收集装置 ： 临床多用集痰装置代替，也有用注射器或负 压引流袋，无论何种装置，应保证管路连接密闭， 方便引流物计量。 相关装置 4. 气囊测压表 ： 临床多用无液测压表测量气囊压力，小巧，使用和 携带方便 。 操作技术 1 ． 负压强度 ：负压过大，容易导致气道黏 膜损伤，负压过小，滞留物较难吸出，尤 其当滞留物较黏稠时，压力选择应兼顾二 者。目前负压强度尚无统一标准，从 20 ～ 150 mm Hg 不等，能把液体有效引出即为 最大吸引负压。对于注射器抽吸方式，负 压强度亦无法估计 。对于不同负压水平的 效果及安全性评价，尚无对比研究 。 操作技术 2 ． 负压应用方式 ： SSD 可分为持续声门 下滞留物引流 (CASS) 和间断声门下滞留 物引流 (LASS) ， CASS 和 LASS 都能显著 降低 VAP 发生率，延迟 VAP 的发生，临 床效果相似。但 CASS 较 LASS 更可能引 起气道壁的损伤，尤其是负压较大时， 近期研究大多采用 LASS 。 操作技术 3 ． 气囊压力 ：充足的气囊压力是有效实施 SSD 的 前提和保证 。气囊压力不足，气囊上滞留物易从 气囊周围下移，进入下呼吸道，增加 VAP 发生。 气囊压力过大，超过气道黏膜灌注压时，易压迫 黏膜毛细血管及淋巴管，影响血液及淋巴液回流， 导致缺血缺氧性损伤。因此应选择合适的气囊压 力，尽可能在阻止滞留物下移的同时避免气道黏 膜损伤。气囊压力 <20 mmHg 是 VAP 发生的重要影 响因素，因此气囊压力不宜低于此水平。而利用 硬性纤维气管镜发现，当气囊压力 >30 mmHg 时， 气囊周围气道黏膜开始变白，黏膜下层血管管径 开始变小，黏膜血流开始受阻，所以气囊压力不 应超过 30 mmHg 。目前推荐气囊压力应保持在 20 ～ 25 mmHg 之间，定期检测，以保持恒定。 操作技术