脑卒中康复病例汇报精选版课件.ppt

病 例 讨 论 汇 报 人：王登高 安徽皖北康复医院 一般情况 ? 姓名： 陈某 ? 年龄： 43 岁 ? 性别： 男 ? 职业： 调度员 ? 文化程度： 初中 ? 入院日期： 2013-12-11 2011-8-17 主诉 右侧肢体活动受限伴言语不利 1 月余。 2011-8-17 现病史 患者于 2013.11.13 入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍， 摔倒在地，约 2 小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅 CT 提示： 左侧基底节区脑出血，量约 25ml 。给予止血脱水对症处理后，复查 头颅 CT 示：出血量约 60ml 。遂在全麻下行“开颅血肿清除术 + 去骨 瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说 2-3 个 字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能 言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊 拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、 腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。 2011-8-17 既往史 ? 有“原发性高血压病”病史 2 年，血压最高 160/100mmhg ，从未服用降压药。 2011-8-17 个人史、 婚育史 及家族史 ? 个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜 好。 ? 婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。 ? 家族史：否认家族遗传性疾病史。 2011-8-17 体格检查 ? T36.3 ℃ 、 P70 次 / 分、 R18 次 / 分、 BP125/80mmHg ； ? 神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位， 查体欠合作 。 ? 语言交流困难。 认知障碍， 无偏侧空间忽略。 ? 右侧顶颞部约 10*15CM 大小颅骨缺损，顶颞处可见一约 25CM 手 术疤痕，愈合良好，无增生。 ? 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。 咽反射正常。 ? 颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（ - ）， 肛门、外生殖器（ - ）。 2011-8-17 专科检查 ? 神清，精神可， 查体欠合作 。 ? 情感评定： Zung 焦虑自我评价量表（ SAS ） 、 Zung 抑郁自我评价量表 （ SDS ）评定欠配合。 ? 听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息 量低，复述、命名差。 汉语失语症评定表（ ABC ）法评定 ：完全性失语。 BADE 失语症严重程度分级 ： 1 级。 交流困难。 ? 认知评估： 蒙特利尔认知评估（ MoCA) 、 简易智能状态评定表 (MMSE ） 评定欠配合。无偏侧空间忽略。 认知障碍。 ? 吞咽评估：洼田 饮水试验 ： 1 级，正常。 2011-8-17 ? 步行能力：不能步行。 ? 平衡能力 ：坐位 2 级、立位 1 级； Berg 平衡量表评定 （ 总 分 56 ）： 33 分。 ? 综合运动能力： Brunnstrom 分级 ：（右）上肢 - 手 - 下肢： 2013-12-11 ：Ⅰ - Ⅰ - Ⅰ 2014-1-2 ：Ⅰ - Ⅱ - Ⅲ 2011-8-17 ? 被动关节活动范围（ PROM ）：正常 2011-8-17 专科查体 ? 肌张力（ 改良 Ashworth ）：右 上肢肌张力低。 左 右 肩 屈肩 0 0 伸肩 0 0 外展 0 0 肘 屈肘 0 0 伸肘 0 0 腕 屈腕 0 0 伸腕 0 0 2011-8-17 专科查体 ? 下肢肌张力 （ 改良 Ashworth ） : 左 右 髋 屈髋 0 0 伸髋 0 1 ﹢ 内收 0 2 膝 屈膝 0 1 伸膝 0 0 踝 跖屈 0 2 背伸 0 0 2011-8-17 专科查体 ? 肌力（ MMT ） ；右 上肢肌力 0 级；下肢：未检。（协 同运动） ? 感觉：未检。（欠配合） 2011-8-17 ? 腱反射：右侧 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡 骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。 ? 阵挛： 右侧 踝阵挛（ + ）。 ? 病理征：右侧 Hof