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内科完整病历范文 入 院 记 录 姓名 工作单位 职业 性别 住址吉首市凤阳路716 号 年龄 入院日期 婚否 病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉 病情陈述者 主诉 现病史 患者于1972 年至 1976 年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关 节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968 年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮 肿。未经特殊治疗。1980 年起于快步行走0.5km 后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986 年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983 年 起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚 持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退， 持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990 年以后浮肿明显加重， 由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹 部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于 1970 年在外院 诊断为“风湿性心脏病”，1976 年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来 增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2 月来一直服地高辛，每 日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛， 轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史： 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30 年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974 年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯 脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976 年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇 服复降片等药治疗.1986 年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982 年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 出生于原籍。1952 年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无 血吸虫疫水接触史。1956 年转业来上海工作，已病休 10 年。吸烟40 年，每日20 支，近 10 1 年已少吸，戒烟2 年。喜饮酒，每日 100ml，近2 年已少饮。30 岁结婚，生育二女一男。妻 健。 家族史 父母分别于 1948、1951 年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类 似病史。 体 格 检 查 一般情况 T37.8℃，P92 次/min ，R24/min，BP135/81，发育正常，营养中等。神志 清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作。全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血 管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤 及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿， 眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同 圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔： 口唇轻度发绀、无疱疹，7 ∣6 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中， 舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性 分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中， 甲状腺不肿大，无结节 、触痛，