集中式供水单位监督检查表(一.doc

附件1. 集中式供水单位监督检查表（一） 标准编码：?????? 一、基本情况 供水单位名称： 投入使用时间：????年／??月 地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区（县、旗） 联系人： 联系电话： 邮编： 类别：?设市城市市政水厂 ?县级政府所在地城镇市政水厂 ?设市城市企业自建水厂 ?设市城市学校自建水厂 ?其他（请注明） 职工总人数：????人 供、管水人员数：????人 设计供水能力：???.??万吨/日 实际供水能力：???.??万吨/日 供水人口：???.??万人 二、水源基本情况 水源类型：?江河，水源水水质分级：?级 ?湖泊，水源水水质分级：?级 ?水库，水源水水质分级： ?级 ?深层地下水，水源水水质分级：?级 ?浅层地下水，水源水水质分级：?级 ?其他（请注明） 水源水水质分级：?级 取水点周围水源卫生防护是否符合要求：?是 ?否，主要问题： 取水点防护范围内污染源：?有，主要污染源有： ?无 三、水处理工艺 水净化设施：?具有且正常运转 ?具有但未使用或不能正常使用 ?不具有 水处理工艺：?混凝沉淀 ?过滤 ?消毒 ?预氧化 ?活性炭 ?膜处理 ?除臭 ?除氟 ?除砷 ?除铁 ?除锰 ?其他（请注明） 化学水处理剂投加方式：?机械投加 ?人工投加 ?机械+人工投加 水消毒设施：?具有且正常运转 ?具有但未使用或不能正常使用 ?不具有 消毒剂投加方式：?机械投加 ?人工投加 ?机械+人工投加 消毒剂：?液氯 ?漂白粉 ?氯胺 ?次氯酸钠 ?二氧化氯 ?臭氧 ?其他（请注明） 四、卫生管理情况 是否持有卫生许可证：?是 ?否 新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目??项， 其中，经过卫生审查验收??项 专兼职卫生管理人员：专职???人，兼职??人 是否具有水污染事件防范措施：?是 ?否 供管水人员健康合格证明：应持证???人，实际持证???人 供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证???人，实际持证???人 健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用??种，其中，持有批件的??种 管网防护材料使用??种，其中，持有批件的??种 水处理器使用??种，其中，持有批件的??种 水处理材料使用??种，其中，持有批件的??种 化学水处理剂使用??种，其中，持有批件的??种 消毒产品使用??种，其中，持有批件的??种 水污染事件： 污染性质：2003年至2008年，生物性??次，化学性??次，其他??次 污染环节：2003年至2008年，水源水??次，水厂??次，管网??次 五、水质检测情况 水质检验室：?具有且正常运转 ?具有但未使用或不能正常使用 ?不具有 水质检验设备是否满足检验工作要求：?是 ?否 水质检验仪器设备计量检定：应检定???件，实际检定???件 水质检验人员：高级职称??人，中级职称??人，初级职称??人，无职称??人 是否具有日常水质检测记录或报告：?是 ?否 是否按规定向当地卫生行政部门