盆底功能检查单.doc

盆底功能检查单 编号： 就诊卡号： 就诊部门： 就诊病因： 就诊日期： 姓名： 出生日期： 性别： 籍贯： 现居住址： 身份证号码： 手机号码： 职业： 现在体重： kg 身高： cm 本次月经时间： 年 月 日 总怀孕次数： 分娩次数： 流产次数： 引产次数： 分娩日期 孕期母亲体重增加kg 婴儿出生体重kg 分娩日期 孕期母亲体重增加kg 婴儿出生体重kg 产① 产② 产③ 产④ 产③ 产⑥ 产科病史 分娩方式： □自然阴道分娩 □试产转剖宫产 □未临产直接行剖宫产 □水中阴道分娩 □无痛阴道分娩 分娩时是否做过会阴侧切？ □正切 □侧切 □否 分娩时是否使用过胎头吸引器？ □是 □否 分娩时是否使用过产钳？ □是 □否 分娩时会阴是否有过撕裂伤？ □是 □否 一般病史 临床症状 □剖腹产疤痕疼痛 □腰背疼痛 □阴道疼痛 □性交疼痛 □阴道松弛 □下腹坠胀 □尿频、尿急、尿不尽 □漏尿 □性生活不和谐 □性欲望下降 □没有性高潮 泌尿道 孕前尿失禁： □是 □否 孕期尿失禁： □是 □否 如果有，发生在： □妊娠12周内 □妊娠12周到28周 □妊娠28周到足月 产后尿失禁： □是 □否 尿路感染： □是 □否 是否频发： □是 □否 肠道 便秘： □是 □否 粪失禁： □是 □否 痤疮： □是 □否 心脏 心脏起搏器： □是 □否 心脏植入金属： □是 □否 基本情况 是否吸烟： □是 □否 如果吸烟，每天吸 支 高血压： □是 □否 糖尿病： □是 □否 □妊娠糖尿病 慢性咳嗽： □是 □否 腰椎疾病： □是 □否 家族 母亲、姐妹有尿失禁的情况吗？ □是 □否 □不清楚 母亲、姐妹有盆腔器官脱垂（有处女膜外的膨出）情况吗？ □是 □否 □不清楚 除分娩外的妇科手术史 手术史 手术时间 手术原因 手术方式 康复 康复治疗情况： □是 □否 治疗地点： 检查数据 体格检查 BMI（体质指数kg/m2） FBF % 基础代谢 kcal 体态：□正常 □异常 扁平足： □是 □否 腹直肌分离： □是 cm □否 耻骨联合分离疼痛：□是 □否 耻骨联合分离：□是 cm □否 骶尾部疼痛： □是 □否 POP-Q测量数据（cm） 前壁3cm点Aa 前壁最低点Ba 前穹隆或阴道残端C 生殖道裂隙gh 会阴体pb 阴道总长TVL 后壁3cm点Ap 后壁最低点Bp 后穹隆D 肌力 测试 Ⅰ类 Ⅱ类 深层 手测 □0s □1s □2s □3s □4s □5s □0s □1s □2s □3s □4s □5s 浅层 手测 □0s □1s □2s