住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表格模板.doc

住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表 科名：床号：住院号： 患者姓名：性别：年龄： VTE高危评分（基于 Caprini 模型） 高危评 分 病史 实验室检查 手术 □年龄 41—80（岁） □肥胖（ BMI≥25） □异常妊娠 □妊娠期或产后（ 1 月） □口服避孕药或激素替代治 疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 1 分/ □下肢水肿 □计划小手术 项 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎 （1 个月内） □肺功能异常， COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（ 1 个月 内） 精心整理 □败血症（ 1 个月内） □大手术（ 1 个月内） □其他高危因素 □年龄 61-74 （岁） □石膏固定（ 1 个月内） 2 分/ □患者需要卧床大于 72 小 项 时 □恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥ 75（岁） □抗心磷脂抗体阳 □中心静脉置管 □深静脉血栓 / 肺栓塞历史 性 □腹腔镜手术 ( ＞ □血栓家族史 □凝血酶原 20210A 45 分钟 ) 3 分/ □肝素引起的血小板减少 阳性 □大手术（＞ 45 分 项 HIT □因子 Vlelden 阳性 钟） □来列出的先天或后天血栓 □狼疮抗凝物阳性 □关节镜手术 形成 □血清同型半胱氨 酸酶升高 精心整理 □脑卒中（ 1 个月内） □选择性下肢关节 5 分/ □急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1 置换术 项 个月内） □髋关节，骨盆或 下肢骨 □折多发性创伤 （ 1 个月内） 总分 合计评 分 注： 0-1 分：很低危，尽早活动、宣传教育； =2 分：较低危， 宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。 >2 分：中危 / 高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。 精心整理