（优质课件）重型颅脑创伤指南.ppt

ⅡA级推荐 推荐在伤后5～7d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。 ⅡB级推荐 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。 8.营养支持 　　盲插法放置鼻肠管的方法 　　胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力药物胃复安。操作步骤如下： 　　1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 　　2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 　　3、清洁鼻腔，润滑导管。 　　4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 　　5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同时进行上述操作。 　　6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。 * ⅡA级推荐 (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。 Ⅲ级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。 PS：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎以及EVD等有创操作相关的感染的发生。 9.预防感染 * Ⅲ级证据 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。 10.预防深静脉血栓形成 * ⅡA级推荐 (1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 (2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7d 以内)创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。 11.预防癫痫 * ⅡB级推荐 利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 (1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS3～8分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。 头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。 (2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有≥2个以下特征：年龄超过40岁；单侧或双侧肢体运动障碍；收缩压(血压)<90mmHg，则应行ICP监测。 12.颅内压监测 * ⅡB级推荐建议对ICP>22mmHg的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。 Ⅲ级推荐综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。 13.颅内压阈值 脑室引流 脑实质内导管 硬膜外传感器 硬膜下导管 硬膜下螺栓 * 脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，流出压力为颅内压(ICP)。 CPP的计算公式为：CPP=MAP-ICP。 ⅡB级推荐 建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行CPP监测，可降低2周病死率。 14.脑灌注压监测 ICP MAP X CPP=MAP-ICP-X * ⅡB级推荐 建议控制目标CPP为60～70mmHg。最佳的处理阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身调节系统。 Ⅲ级推荐 避免通过补液或应用升压药使CPP>70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。 15.脑灌注压阈值 * Ⅲ级推荐 对于l5-49岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；对于50-69岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。 血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。 16.血压阈值 * Ⅲ级推荐 将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content diference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。