2016护理文书书写护理质量检查记录表.docxVIP

护理文书书写护理质虽检查记录表 科室： 检查日期： 检查人： 得分： 护士长签名： 项 目 检查 内容 分 值 扣分 标准 存在1可题 及扣分 体 温 单 15 分 1.总体要求：字迹清楚，点圆线直，笔种及颜色正确，眉栏、 同各项目填写齐全，与四 测单相符，依据〈〈河北省护理文件书写规范》书写 3 抽查 病历 一项 不符 要求 扣1 分 2.体温、脉搏、呼吸绘制正确，点线均匀，无缺项 2 3.需四次体温者按要求执行；物理降温有显示，显示正确 2 4.新入院、手术、局热病人体温绘制按规定执行 2 5.大便次数、出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实，符合要求。 2 6.准确反映液体出入量，便秘有处理、灌肠有记录 2 7.过敏药物能反映出病人头际情况无漏记，在床头、体温单有标7F、记录 2 医 嘱 单 15 分 1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改， (有涂改扣1分，涂改严重扣3分) 签名完整清楚，眉栏、贞俏填写齐全，签全名。 2 实地 查看 询问 患者 查看 登记 本一 项不 付扣 1分 2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间 1 1 3. “停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求 2 4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项 2 5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据 实填写 1 6.遇抢救时，医生应在抢救结束后 6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上 执行时间与全名 1 7.皮试有结果、有签名 1 8.口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药 2 9.查看医嘱查对本(每周护廿组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日 医嘱进行查对并签字) 1 p0.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况 2 护 理 交 班 报 告 30 分 1.总体要求：记录真实、及时，字迹活晰，无涂改，应用医学术语，各项书写 完整，签名渚楚，眉栏、贝俏填写齐。 4 抽查 病历 一项 不符 要求 扣1 分 2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字 3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数(出院、转出、 死亡)，并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员 数(新入院、转入)，注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即 新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、 转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗 及护理情况。 10 4、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入” 、“手术”、“分娩”。危重病 员也相应作出特殊红色标记如“淤” 。交班报告，每页交班者签全名。 5 5、准确、及时记录以下内容：(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主 要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 已手术的病人须报告用何种麻醉， 施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过， 清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及 排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。 危重病员，病情显者改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化 及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。病员的心理状态、睡眠情况、治疗效 果和药物反应， 交杆一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 记录特殊事件/情况发生的时间、处理经过每次记录均有记录时间并 签全名、记录抢救和特殊治疗、操作时间应具体到“分” 10  重 症 记 录 单 30 分 1.总体要求：眉栏、页码填写齐全，字迹活晰，无错别字，用医学术 语，签名及时。按要求记录及时准确。 3 抽查病 历一项 不符要 水扣1 分 2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容届 实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重 点突出、简明扼要 5 3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时问、手术后卧 位、伤口情况、引流情况等要记录渚楚 5 4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间 2 5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果 2 6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科 护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的 准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药 后反应（不超过1小时，有变化随时记录） 7 7、记录每班有小结，24小时有总结；每24小时对出入量进行正确 总结，记录在体温单上。 2 8、记录每24小时对出入量进