急诊PCI操作与规范论述.ppt

血栓抽吸导管注意事项 将冠状动脉导丝送至IRA远端后，应当首先使用抽吸导管抽吸血栓，反复抽吸，间断造影，直至确认抽吸干净 抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始施加负压，除了闭塞段，远段血管也要进行血栓抽吸 回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管近端，甚至脱落至其他血管，造成灾难性后果 血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，应在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸； 最新. * 血栓抽吸导管注意事项 5.撤出抽吸导管后，要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或血栓栓塞 6.抽吸后可以经导管注射硝酸甘油和（或）钙拮抗剂或腺苷来解除IRA痉挛，行血管造影评估抽吸结果，帮助评估IRA病变段的直径和长度，选择适合尺寸的支架。必要时可能需要使用球囊行预扩张。 最新. * 靶血管及非靶血管的鉴别及处理 最新. * 靶血管的鉴别 最新. * 非靶血管的处理 急诊PCI时对非梗死相关血管的处理尚有争议 目前国际和国内的STEMI指南和PCI指南一致推荐，对于血流动力学稳定的STEMI患者，直接PCI仅应开通梗死相关动脉（IRA）；而对非梗死相关动脉（N-IRA），应在病情稳定一周后，酌情行择期PCI或继续药物保守治疗 对于N-IRA，在直接PCI时其功能性狭窄程度往往被高估。因此，指南仅推荐对心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通IRA后仍存在持续性缺血者行N-IRA的PCI 最新. * 球囊扩张VS支架植入 最新. * 支架植入优于单纯扩张 大多数情况下，单纯球囊扩张（PTCA）可以使梗死相关动脉恢复TIMI3级血流，但PTCA术后冠脉夹层和残余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率 2013ACCH/AHA STEMI Guidelines： STEMI 患者直接PCI时放置支架是合理的（I、A ）：与球囊血管成形术相比，直接PCI 时植入支架减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性 最新. * （阜外医院近3年来）对血栓负荷过重的患者，抽吸或单纯球囊扩张后血流达到TIMI三级者中止手术，先强化抗栓治疗，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素，治疗1~2周后再行支架植入 最新. * DES Or BMS 目前的荟萃分析认为裸支架（BMS）和药物涂层支架（DES）治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR） 小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES 患者不能耐受长期双联抗血小板治疗、血栓负荷重或者年龄过大出血风险高的患者推荐使用BMS 急诊PCI在防止近期支架内血栓形成上，选择支架应该尽可能长，以覆盖病变全程，实现从正常到正常的目标，临床得益更大 最新. * 术中及术后并发症 最新. * 无复流/慢复流 定义：在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少(TIMI?0-1级)，或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无复流(no-reflow)；血流受阻较轻(TIMI?2级)时则通常称为慢血流(slow?flow) 诊断：1.血管造影评估 ：TIMI血流分级（TFG），TIMI心肌灌注分级（TMPG）， 心肌呈色分级（MBG）和校正的TIMI计帧数（CTFC） 2.心电图评估：体表心电图ST段回落指数（STR） 3?.冠状动脉血流评估：血流储备分数（FFR） 4. 心肌声学造影评估 最新. * 最新. 急诊PCI操作及规范 程自平 最新. * 最新. * 急性心肌梗死再灌注治疗 最新. * 时间就是心肌，时间就是生命 再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好 最新. * 药物溶栓的缺点 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI≤Ⅱ级 血管再通的中位数为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血 最新. * 急诊PCI的方式 直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI 最新. * 急诊PCI的优势 应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速