内科学：呼吸病例讨论（四）.ppt

患者，男，65岁，因反复咳嗽咳痰20余年，气促10年，浮肿1年半，再发11天入院。 患者于20余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，无潮热、盗汗及明显消瘦史，多于天气变化大及冬春季节发作或加重，每年发作时间累计3个月以上，未予正规治疗。10年前开始出现活动后气促，约上两层楼即可出现，休息后可缓解，曾于外院就诊，诊断为“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”予抗炎等治疗后好转出院。后症状反复，气促加重，间有休息时即可出现。近一年半来偶有双下肢浮肿，多于下午出现，休息后可好转，间有夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰。 曾于03-04年期间3次在我院治疗，诊断“肺炎，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心肺功能失代偿期”，多次于我院门诊及外院治疗，症状反复。11天前受凉后咳嗽、咳痰及气促加重，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛、心悸。曾到海珠区中医院住院治疗（具体不详），症状无明显好转。于3/5到我院急诊留观，行胸片检查示“慢性支气管炎，肺气肿并双肺感染”，予“达力新，罗氏芬，Cifran”抗炎，“氨茶碱，强的松”平喘，Bipap呼吸机辅助通气等治疗后症状无明显好转，遂于9/5收住我科进一步治疗。发病以来精神、胃纳、睡眠差，二便正常，体重稍减轻。 既往有“高血压”、“糖尿病”史半年，未规则服用降压药和降糖药。吸烟史40余年，1包/天。婚育史及家族史无特殊。 体格检查 T 36.4°C，P 130次/分，R 24次/分，BP 144/93mmHg 神清，呼吸喘促，口唇发绀，全身皮肤多处瘀斑，浅表淋巴结未及。头颅五官无畸形，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及少许细湿啰音。尖突下可见心尖搏动，心率130次/分，可闻及奔马律，未闻杂音。腹平软，肝肋下3cm，质中；脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室及辅助检查： 血常规：WBC 4.9*109/L PLT 35*109/L N 78.9% 血气分析：PH 7.254 PCO2 75.8mmHg HCO3- 37.2mmol/L 生化：AST 28u/L GLU 11.8mmol/L LDH 267u/L HBDH 244u/L DIC：PTM 20.31S INR 1.306 DD 1529ng/ml BNP：315.95u/L 胸片提示：1.慢性支气管炎、肺气肿并双肺感染 2.主动脉硬化 心电图提示：肺型“P”波。 思考题： 1．写出诊断及诊断依据 2．写出鉴别诊断 3．写出治疗原则、方法 1．写出诊断及诊断依据 1、社区获得性肺炎 咳嗽咳痰、气促、发绀、双下肺可闻及少量湿啰音，胸片提示双肺感染 2、慢性支气管炎 反复咳嗽咳白色泡沫痰20余年，每年发作时间累计3个月以上，胸片提示慢性支气管炎，中性粒细胞升高（N 78.9%） 3、慢性阻塞性肺疾病 1.有吸烟史40余年 2.出现慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难症 3.查体：肺气肿体征：桶状胸，肋间隙增宽，湿啰音 4.胸片提示肺气肿 5.持续气流受限（10年前出现活动后气促，约上两层楼即可出现（1级），治疗好转后症状反复，气促加重，间有休息时即可出现） 6.除外其他引起类似症状和肺功能的疾病 4、肺源性心脏病失代偿期 1.患者有慢阻肺、慢支、肺气肿病史。 2、出现肺动脉压增高、右心功能不全的征象。如近一年半来偶有双下肢浮肿；体格检查有：呼吸喘促（ R 24次/分）、口唇发绀、淤斑（ PLT 35*109/L ）；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；心率130次/分，闻及奔马律；肝肿大，肝肋下3c m，质中；双下肢凹陷性水肿；心电图提示肺型“P”波 3.血气分析呈高碳酸血症（ PH 7.254 、PCO2 75.8mmHg ），BNP升高（ BNP：315.95u/L ） 5、1级高血压（轻度） BP 144/93mmHg（收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg） 6、糖尿病 “糖尿病”史半年， GLU 11.8mmol/L 7.弥漫性血管内凝血 全身皮肤多处瘀斑， DIC：PTM 20.31S INR 1.306 DD 1529ng/ml 2．写出鉴别诊断 呼吸道感染：虽有咳嗽，咳痰和发热的症状，但无肺实质浸润。胸部X线片可鉴别 肺结核：常有发热，乏力，盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗