内科学：肺结核2017.ppt

常用抗结核药物的主要不良反应 初治涂阳方案  复治涂阳方案 统一标准化学治疗方案 每日方案 强化期：4种药2个月 巩固期：2种药4个月 简　写：2HRZE/4HR 间歇方案 强化期：4种药，隔日或每周3次，2月 巩固期：2种药，隔日或每周3次，4月 简　写：2H3R3Z3E3/4H3R3 每日方案 强化期：5种药2个月 巩固期：3种药4个月 简 写：2HRZSE/4HRE 间歇方案 强化期：5种药，隔日或每周3次，2月 巩固期：3种药，隔日或每周3次，4月 简 写：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3 （三）初治涂阴方案 每日方案 强化期：3种药2个月 巩固期：2种药4个月 简 写：2HRZ/4HR 间歇方案 强化期：3种药，隔日或每周3次，2月 巩固期：2种药，隔日或每周3次，4月 简 写：2H3R3Z3/4H3R3 耐多药肺结核 MDR-TB：至少耐异烟肼和利福平 XDR-TB：除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药 治疗方案： --既往用药史 --尽量做药敏试验 --严格避免只增加一种新药 --至少含4种二线敏感药物 --至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、阿米卡星、乙硫等 --药物剂量依体重决定 --加强期8W，总疗程20M或更长 --监测疗效最好以痰培养为准 化疗中注意事项 加强营养和休息 个体化用药 定期复查血像、肝肾功能 防治并发症 咯 血 治 疗 痰血或少量咯血 -休息、止血、止咳、镇静 中大量咯血 -垂体后叶素5-10u加NS40ml iv 15min -10-20u 加250-500ml iv drip 维持 -高血压、冠心、心衰、孕妇禁用 防治并发症 -支气管镜、人工气道、抗感染、输血 糖皮质激素的应用 有效抗结核药加皮质激素 减轻炎症及过敏反应 促进病变及渗液吸收 减少纤维组织形成及胸膜粘连 强的松 20mg/d 4~8周 手 术 治 疗 经合理化学治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血保守治疗无效 肺结核与相关疾病 HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 硅沉着病 肺结核控制策略与措施 全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和归口管理 卡介苗接种 预防性化学治疗 卡介苗（BCG）接种 活苗免疫 活的无毒力牛型结核菌疫苗 产生对结核菌的获得性免疫力 未受感染的新生儿、儿童、青少年 不能预防感染 但能减轻感染后的发病与病情 接种后儿童急粟、结脑发病率死亡率↓ 预防性化学治疗 高危人群 HIV 涂阳密切接触者 糖尿病 激素长期使用者 35岁 PPD 15mm H 300mg/d 6-8月 H＋R 3个月 防治结核病的展望 新剂型开发：组合、复合、长效 化疗方案优化 用药方法革新结核病的分子发病机理 分子生物学诊断技术 易感个体的基因治疗 免疫治疗 疫苗研制 病例讨论 46岁男性患者 因“发热，咳嗽10天”入院 既往有糖尿病史 查体：T38.6℃，右下肺触觉语颤稍减弱，呼吸音减弱，可闻及少量吸气相湿啰音。心率92次/分，律整。 血常规：WBC 6.06×109/L，N73% 胸片：右下肺炎症，右侧胸腔中等量积液 实验室检查 胸水外观：草黄色、清澈 胸水常规：潘氏+++，李凡他+，WBC+，RBC++，分叶4%，单核96% 胸水蛋白42G/L，血蛋白23G/L 胸水LDH464U/L，血LDH160U/L 胸水CEA 0.80ng/ml 胸水ADA 50U/L 胸水葡萄糖 11.7mmol/L 病例讨论 胸腔积液的性质？ 病原体可能是什么？ 诊断？ 渗出液与漏出液鉴别 漏出液 渗出液 外观 血性、脓性、乳糜性等 淡黄、浆液性 透明度 多混浊 透明或微浊 凝固 能自凝　　　　　　　　　 不自凝 比重 ﹥1.018 ﹤1.018 蛋白 ﹥30g/L ﹤25g/L 白细胞 ﹥500×106/L ﹤100×106/L 细胞分类