保险索赔申请书范文.pdf

精选公文范文 保险索赔申请书范 文 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司广 州分公司： 我司已向贵司投保 险， 保险单号为： 。 [查询保单 ] 本次保险事故的估计损失金额 共 计(大写 ) ( ) 。 (详细损失项目另附清单 ) 特此向贵司提出索赔。 公司 年 月 日 保险合同编号： 申请日期： 年 月 日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名 /编号：申请人联系电话： 申请 类 别 ( 可 多 选 ) ： □ 医 疗 类 (AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □豁免 1 精选公文范文 精选公文范文 保费类 申请理赔险种 (所有保单 )： 事故者姓名：身份证 /护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门 ? 口 是 口 否 若是，请写明事故处理单位名称及 地址 /联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描 述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史 ?若有，请 详述： 本次住院过程中有无转院 ?若有，请 详述： 若发生身故，是否已经或将会由法 2 精选公文范文 精选公文范文 医调查死因 ? 口 是 口 否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或 解剖 ? 口 是 口 否 如是，请将检验或解剖报告副本交 本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被 保人最后一次治病的医院 / 医生名称及地 址、诊治日期、病因。 特别提示：根据 2007 年 3 月 20 日 中国保险行业协会关于统一使用《重大 疾病保险的疾病定义使用规范》的会议 精神，本公司对之前未按行业规范签订 的重大疾病保险合同， 将在客户理赔时， 按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/ 时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入 院