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案例分析作业
患者女, 28 岁, 2014 年 01 月 06 日以“间断性中上腹腹痛
2 年
余,加重伴左下腹腹痛半年”为主诉平诊入院,患者 2 年前无明显诱
因出现腹痛,未予治疗,半年前加重,现为进一步治疗来我院。 查体:
T:36.6℃,p:79 次/分,BP:126/76mmHg。上腹部剑突下有压痛、左下
腹压痛,腹平坦,无腹壁静脉曲张、无压痛、反跳痛,腹部柔软无包
块。
行胃镜检查 :1 萎缩性胃窦炎 2 胆汁反流。
问题:
1、最可能的诊断:胃十二指肠急性穿孔
2、护理诊断及医护合作问题:
(1) 疼痛 与十二指肠粘膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激
及手术创伤有关。
(2) 恐惧 / 焦虑 与疾病知识缺乏、环境改变及担心手术有关
(3)营养失调:低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关
(4)有体液不足的危险 与禁食、穿孔后大量腹腔渗出液、幽
门梗阻病人呕吐而致水、电解质丢失有关
3、术前护理:
1)饮食护理 病人应立即禁食、水,胃肠减压,减少胃肠内容物继续流入腹腔。
2)体液平衡的护理 根据医嘱及时补充液体和应用抗生素,
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维持水、电解质平衡和抗感染治疗。
3)心理护理 及时安慰病人,缓解紧张情绪,解释相关疾病和手术知识。
4、健康教育:
术后一年内胃容量受限,饮食应定时,定量,少量多餐,
营养丰富,逐部过度为正常饮食。 少食腌、熏制食品,避免进食过冷、过硬、过烫、过辣及油炸食物。
(2)告知病人注意休息、避免过劳,保持乐观情绪,同时劝告病人放弃吸烟喝酒等对身体有害的不良习惯。
(3)遵医嘱指导病人服用药物的时间、方法、剂量及药物副作
用。
(4)告知病人及家属有关手术后期可能出现的并发症的相关知
识。
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