《血液透析动静脉造瘘前后超声评价》.pptVIP

血液透析动静脉造瘘前后超声评价 概念 血液透析：将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分，将血液再回输入人体的过程。 透析用动静脉内瘘：指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间成熟后，表浅的静脉动脉化，用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。 1962年Cimino和Brescia首次将桡动脉与邻近浅表静脉吻合，自体动静脉内瘘开始使用。 方法 透析时用两支粗针穿刺，一支位于邻近瘘的瘘后引流静脉作为动脉侧引患者血液至透析机，另一支针位于瘘后引流静脉较远处作为静脉侧向患者回输透析后循环血液。 常见内瘘方式 手术方式：端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合。临床多采用端侧吻合。 成熟时间：至少1个月，最好3-4个月后再开始使用。 内瘘部位及血管的选择：先选择非优势上肢，以方便患者日常生活。 慢性肾病及透析临床实践指南（DOQI）推荐的部位优先次序：1、自体动静脉内瘘：（1）腕部（桡动脉-头静脉）初次动静脉内瘘（2）肘部（肱动脉-头静脉）初次动静脉内瘘2、无法建立以上内瘘，则采用（1）人工合成材料移植物动静脉内瘘。（2）肱动脉-贵要静脉内瘘。 动静脉瘘术前超声评价 超声检查内容：对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力、对动静脉距离给以提示。 操作手法：纵切面与横切面相结合。特别注意探头轻放于皮肤上，勿加压，以免将细小静脉压瘪。 动脉的评价 以桡动脉及尺动脉为重点，必要时检查肱动脉、腋动脉及锁骨下动脉 走行 内径：大于1.6mm成功率较高。 内中膜：厚度，有无斑块、钙化 通畅情况 反应性充血检查：受检侧上肢握拳2分钟，然后松开，探测血流频谱形态变化。正常由三相高阻波形变为两相低阻波形，且RI<0.7。若RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，难以适应术后血流量增加需求，成熟几率降低。 静脉的评价 以前臂头静脉为主，贵要静脉为备先静脉。 内径：大于2mm为宜。 走行及属支 相对平直，观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置及术式选择提供信息。 注意静脉属支静况，标出属支汇入位置，以利于手术切口位置选择及属支结扎。 扩张能力 深度：静脉前壁深度距皮肤不宜超过5mm。 通畅与否 动静脉内瘘的超声评价 对上臂肱动脉进行血流量测量及波形分析。 横切面测量内径，纵切面测量流速。注意取样容积应足够大以占据整个管腔。 血流量=时间平均流速×横截面积×60>300-500ml/min。反之可提示内瘘功能不良，但应谨慎。 常见并发症 狭窄与血栓 狭窄大多发生于吻合口及静脉流出道，血栓的形成往往与狭窄相关。 超声表现：多普勒分析：狭窄处直接征象：PSV>4m/s（直径狭窄率50%以上），间接征象：供血动脉或肱动脉呈高阻波形，血流量减少。 （1）引流静脉狭窄：分别测量狭窄处及狭窄下游2cm处峰值收缩期流速，两者PSV比率≥2，提示存在≥50%狭窄。该方法影响因素：①是否有静脉属支引流导致流速降低②深浅静脉交通支开放影响③回心静脉出现问题 ④静脉瘤样扩张⑤瘘后静脉侧血流速度递减趋势对PSV测量的影响。 （2）吻合口狭窄：分别测量吻合口处PSV及其上游2cm处动脉PSV，计算比值， ≥3.0时考虑吻合口狭窄。 直径测量法：主要用于静脉流出道狭窄，但对静脉瘤样扩张处狭窄不适用。 狭窄%=（附近相对正常静脉血管内径-最窄处内径）/附近相对正常静脉血管内径×100% 肱动脉及流入道动脉见到高阻动脉血流频谱提示有重度狭窄。 吻合口内径正常约3-5mm，若小于2.5mm，血流异常考虑吻合口狭窄。 盗血 发生于端侧吻合式术的内瘘，引流静脉不仅从瘘的近心端供血动脉吸纳血流，而且从动静脉瘘的远心端动脉经掌弓吸收血流。 常见原因：术前近心段动脉存在狭窄，使供血动脉供血不足；手术操作不当，血管牵拉近紧或瘘口过大；全身动脉粥样硬化严重。 超声诊断：瘘前近心端动脉及瘘后远心端动脉血流方向均流向瘘口，近、远心端动脉及尺动脉频谱均表现为舒张期持续供血的单向低阻频谱改变。 动脉瘤及静脉瘤样扩张