《血液透析用血管通路》.ppt

动静脉内瘘 最常用，3年55-82%  方式 动静脉直接吻合 钛轮钉吻合 血管通路的建立时机 1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。（观点） 2. 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用。（观点） 3. 对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。（观点） 4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。（证据/观点） 手术方法 端-端 端-侧 侧-侧 切口 腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝瘘） 前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉 上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或贵要静脉 小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉 并发症 栓塞1．? 外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良，瘘管扭曲2．? 血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化3．? 瘘管过早使用4．? 全身因素：高凝、低血容量，低血压5．? 药物：促红素 感染 心衰 回心血量增加 移植血管 合成材料 尸体动脉 再循环（重复循环） 经过透析器的血液部分重新经过透析器，可降低透析效率 内瘘5% 双腔导管10 –40 % 护理 严格消毒，特别是管内的感染预防，是影响管路寿命的主要因素 正确抗凝，纯肝素抗凝，量要适当 局部护理，每次透析后要换药，观察缝线 导管的护理和使用（K/DOQI） 只有经过训练的血透工作人员才可以进行 导管的护理和使用 每次透析都应注意导管出口有无感染迹象 每次透析都应对导管出口进行换药 换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖 接通透析时要严格无菌操作 导管使用的注意事项（K/DOQI） 1 导管的管帽或血路连接装置在操作前应当 在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再 使用 2 管腔应当保证无菌 3 管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当 用管帽或注射器封闭 4 在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩 5 在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口 罩或面罩 6 导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩 血液透析用临时血管通路 导管功能不良 在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析（K/DOQI） Hilleman BFR<150ml/min或<200ml/min但 静脉压≥250mmHg Dogra BFR<200ml/min超过3次 Little 无论是否使用溶栓剂， BFR<250ml/min K/DOQI工作组 BFR<300ml/min 血液透析用临时血管通路 导管功能不良的原因 早期，机械因素 位置不好，扭曲，纤维鞘形成 晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房 血 栓 血液透析用临时血管通路 导管功能不良的处理 调整位置：旋转导管，改变病人体位 动静脉反接 测定再循环 <10%-15% 溶栓：K/DOQI: 尿激酶5000IU/ml，根据管腔容量，缓慢注入管腔 每10分钟注入生理盐水0.3ml，共2次 抽吸导管 必要时重复以上步骤 上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管 管腔内血栓形成的处理 尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．尽量吸出导管内肝素；2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000单位/毫升共1毫升进入阻塞的导管；3．如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；4．每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端；5．抽吸导