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小儿炎症性心肌病临床诊治新进展 福建省妇幼保健院PICU 林海 福建省儿童医疗救治中心 主任医师 患儿周某某，女，7个月 ，因“呕吐1天，气促、 发热半天”为主诉于2013-06-08 12:30入院。入院 前1天，患儿无明显诱因开始呕吐，呕吐物为胃内 容物，无咖啡样、胆汁样物质，非喷射状，共3-4 次，就诊当地诊所，予口服药物（不详），症状 无缓解；半天前出现呼吸急促，体温升至 37.6℃，伴哭闹不安、面色苍白、四肢冰凉，无 咳嗽、气喘，无腹泻、抽搐 ，就诊长乐市妇幼保 健院，因病情危重即转诊我院，门诊急查胸片口 头报告：双肺纹理增多，心影增大，拟“1、休 克 2、心肌炎？”收治福建省儿童医疗救治中心。 发病以来精神倦怠，尿量明显减少 既往史、个人史、家族史：无特殊 入院查体：T 37.0℃ P 182次/分 R 62次/分 W 8.6Kg BP 61/38mmHg，头围42cm；未给氧下SpO2 82%。神志清楚，精神倦怠，呼吸急促，无皮疹， 皮肤苍白，略呈花斑，四肢末梢冰凉，双侧瞳孔 等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼扇 动，口周发绀，咽无充血，吸气性三凹征阳性， 双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率182次/分，心 律齐，心音低钝，心前区未闻及明显杂音，肝右 肋下4cm，质韧，边钝，外周毛细血管再充盈时间 4秒，四肢肌张力尚可 进入PICU 平卧位、一般监护 NCPAP无创机械通气（FIO2 50%，PEEP 3cmH2O） 立即桡动脉抽血检查血气+离子分析、血糖、 血常规、血生化全套、凝血功能、血氨、血 乳酸、PCT、肌钙蛋白I、 NT-proBNP 、ACA、 遗传代谢病筛查及相关病原体检查等 联系床边心电图、心彩超、腹部B超 无创血流动力学监测（ CI、 CO、SVR） 开塞露通便排出黄色粘液稀便1次 血气分析（NCPAP下）：PH 7.0，PCO2 21mmHg， PO2 69mmhg，HCO3 5.2mmol/L，BE：- 26.1mmol/L，SO2 80％，Na+ 134mmol/L，K 6.9mmol/L，Ca++（电极故障）， Glu 7.7mmol/L，Lac：15.0mmol/L，HCT 27%。 急取门诊胸片 初步诊断 休克 心肌炎？心肌病？ 心力衰竭 呼吸衰竭(I型) 急性腹泻病 代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒 高乳酸血症 高钾血症 救治方案 生理盐水、新鲜冰冻血浆扩容 美平强力抗感染，氢化可的松抑制炎症反 应，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，西地兰 强心，丙种球蛋白，维生素C、磷酸肌酸等。 必要时碳酸氢钠纠酸 监测复苏指标 入院3小时 患儿体温升至39℃（肛温），面色转红，仍气 促，无咳嗽、抽搐，无呕吐、腹胀，尚未排尿。 查体：HR176次/分，R62次/分，BP118/59mmHg， SpO2 98%。神志清，精神倦怠，面色红，皮肤花 斑消失，浅吸凹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性 啰音，心音钝，律齐，未闻及杂音，肝右肋下 4cm，质韧，边钝，四肢末梢转暖，毛细血管充盈 时间1秒，四肢肌张力尚可 开始鼻饲深度水解蛋白奶粉 辅助检查报告 心脏彩超回报：全心扩大（左心较明显）二尖瓣反流++ 三尖 瓣反流+ 室壁运动普遍性减弱，左室收缩及舒张功能降低， LVFS 16%,LVEF 29%,估测肺动脉压约42mmHg 血常规+CRP:WBC 21.68×109/L，HGB 80 g/L，NE% 43.90 %， PLT 285×109/L，CRP 11.00 mg/L 凝血5项+D-Di：PT 20.80 s