某某堂养生健康档案表原表修改版本.doc

精品文档 健 康 档 案 姓 名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 联系电话： 联系地址： 建档日期： E-mail ： · -- 精品文档 养生禁忌确认表 尊敬的顾客： 您好，感谢光临王家成！ 为使您获得更优质的中医养生服务， 确保养生方案合理及调理安全，请您根据自身健康状况，协助完成养生禁忌的确认工作。具体方法为：根据问题，勾 选正确的答案（在选项后的“□”上打“ √”即可）。确认工作完毕后，您的回答将以“密件”形式被我公司存档，以确保您的隐私安全。谢谢您的配合！ 一．您是否有下列 A 类身体状况？ 高血压Ⅲ期□ 严重心脏病□ 尿毒症□ 糖尿病伴严重并发症□ 肝硬化中晚期□ 白血病□ 传染性疾病□ 病毒性肝炎活动期□ 结核病活动期□ 恶性肿瘤活动期□ 不明原因高热□ 精神类疾病（癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等）□ 妊娠期□ 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在养生调理范围内，敬请谅解） 二．您是否有下列 B 类身体情况？ 凝血功能障碍□ 出血倾向性疾病□ 心脏搭桥手术后□ 心脏冠脉支架术后□ 心脏起搏器□ 心脑血管意外史□ 严重皮肤损伤□ 溃疡性皮肤病□ 重大外科手术后 2 个月内□ 慢性肾衰□ 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在外治养生调理范围内，如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法） 三．您是否有下列 C类身体情况？ 体内钢板固定 □ （禁用循经项目、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧项目） 严重骨质酥松□ （禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸项目） 严重静脉曲张□ （局部禁用循经、拔罐、刮痧，有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸项目） 瘢痕体质□ （慎用循经、拔罐、刮痧项目） 体内假体□ （隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸 3 个月内，禁用生物电疗法） 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在单项养生调理范围内，如需养生可进行其他项目的养生调理，还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法） 四．温馨提示： 当您处于以下特殊状况时，请提前向咨询专家及调理师说明，以便合理安排养生调理项目。特殊状况指：醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。 以上内容本人已认真阅读并充分了解且如实进行了回答。 如因隐瞒事实导致相关不良后果，将有本人自行承担相关责任。 确认人签名： 确认日期： 签名 -- 精品文档 个 人 健 康 状 况 （由顾客填写） 1.您目前若有以下症状，请在“ □”内打“ √”。 （ 1）头部 □掉发 □眩晕 □头痛 □记忆力减退 □耳鸣 □面部色斑 □ 面色微黄少泽 □其他 （ 2）胸部 □胸闷 □胸痛 □ 心悸 □肋痛 □咳嗽 （ 3）腹部 □胃痛 □腹胀 □胃寒 □腰酸胀痛 □嗳气 □便秘 （ 天 1 次） □便稀 （ 天 1 次） □腹泻 □其他 （4）全身 □身体乏力 □肢面浮肿 □怕冷 □失眠（多梦） □其他 （5）泌尿系统 □尿频 □尿急 □尿血 □尿痛 □尿分叉 □其他 （6）妇科 □白带异常 □月经紊乱、痛经 □瘙痒 □其他 （7）其他症状 □饮食减少 □情绪低落 □烦躁易怒 □发热 □呼吸困难 □关节僵硬 □多汗 □自汗 □盗汗 □恶心 □其他 2.您若有以下疾病，请在“ □”内打“ √”。 （ 1）骨关节类等疾病 □颈椎病 □肩周炎 □腰椎间盘突出 □腰肌劳损 □其他 （2）内科 □风湿 □类风湿 □糖尿病 □高血糖 □高血压 □高血脂 □脂肪肝 □心脏病 □胃病 □中风后遗症 □慢性疲劳症 □其他 （3）男科 □前列腺疾病 □早泄 □性功能障碍 □其他 （4）妇科 □子宫肌瘤 □乳腺增生 □卵巢囊肿 □输卵管堵塞 □月经不调 □产后恢复 □慢性妇科炎症 □其他 （5）儿科 □厌食 □身瘦 □便秘 □遗尿 □各自偏矮 □注意力不集中 □孤僻不合群 □假性近视 □其他 （6）其他疾病 -- 精品文档 辩 证 方 案 . 问 主诉： 既往史（包括生活习惯）： 二．望 面色 舌苔 纹 三．闻 四．人体酸碱 (PH 值 )检测 -- 精品文档 辩 证 方 案 五．仪器检测： 六．罐诊 七：体查提要： 八：诊断（症型） -- 精品文档 辩 证 方 案 九．辩证分析： 十．调理思路及理念： 十一．建议调理方案（疗程、频次） 十二．饮食起居： 十三．复查时间： 专家签名： 日 期 ： -- 精品文档 调 理 记 录 姓名 性别 电话 职业 调理 疗程次数 频次 项目 调理方案： 正 侧面 背 -- 精品文档 调理小结 客户姓名 性别 年龄 初次调理时间 咨询专家 调理师 主诉（上次调理完感受）： 1. 当 2. 调 3. 方 4. 案 当次调理完感受： 顾客签名： 效果评估： 建议： 备注