体格检查标准表格样本.doc

体格检查表 姓 名 性别 出 年 月 日 半 免 生 身 冠 文化程度 民族 籍贯 一 相 寸 片 既往病史 视力 裸眼： 右 ____左 ____ 色觉 色觉 ___________ 矫正： 右 ____左 ____ 单色识别能力 ___ 眼 科 眼病 其他 听力 右耳 _______m左耳 ________m 嗅 觉 耳 耳病 鼻 咽 鼻病 喉 科 咽喉病 其它 口 龋齿 牙周炎 开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合 腔 科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 身 高 Cm 体 重 Kg 头颈部 脊 柱 外 胸、腹部 四肢关节 科 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 其他  医师意见 签名： 医师意见 签名： 医师意见 签名： 医师意见 签名： 内 科  血 压 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 其 它  毫米 心率 次 /分 汞柱 医师意见 肝 脾 签字 : 化验检查 （要附化验单据） 胸部放射线 检 查 其 他 检 查 体 检 结 论 及 意 见  血 肝功 乙肝 五项 医师签字： 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 备 注 注：正常记号为（一） 。 体检日期： 年 月 日