杭州市产科门诊电子病历标准.docx

6 - 1 - 杭州市产科门诊电子病历标准 目 录 TOC \o "1-3" \h \z \u 第1章 概述 - 4 - 1.1 适用范围与版本 - 4 - 1.2 相关术语、缩写词 - 4 - 1.3 标准与规范 - 4 - 第2章 产科门诊电子病历业务标准 - 6 - 2.1 总体要求 - 6 - 2.2 高危孕产妇和危机值 - 6 - 2.3 产检一览表 - 6 - 2.4 孕妇档案 - 6 - 2.5 产检初诊 - 7 - 2.6 产检复诊 - 8 - 2.7 高危管理 - 9 - 2.8 产后42天健康检查 - 10 - 2.9 个案报卡和统计报表 - 10 - 2.10 互联互通要求 - 11 - 第3章 产科门诊电子病历数据集标准 - 12 - 3.1 孕妇基本信息 - 12 - 3.2 产检初诊 - 19 - 3.3 产检随访 - 21 - 3.4 孕妇管理胎儿信息（多胎信息） - 23 - 3.5 高危因素 - 24 - 3.6 孕妇指标（孕妇检查） - 25 - 3.7 产后42天健康检查记录表 - 26 - 第4章 产科门诊电子病历数据交换标准 - 28 - 概述 适用范围与版本 本规范所涉及的内容为杭州市产科门诊电子病历，内容包括产科门诊电子病历的业务规范、围产期保健数据集规范、与杭州市医养护一体化服务平台的互联互通规范等。 杭州市产科门诊电子病历建设的目的是提高杭州市围产期保健数据质量，方便医生开展规范化的围产期保健服务和管理，为实现杭州市妇幼保健全程健康管理服务奠定信息化基础。 本规范第一次发布为V1.0版，未涉及的接口规范部分将在后续的升级版本补充。 相关术语、缩写词 （1）产科门诊电子病历系统 指安装在助产医疗机构供围产保健科和/或产科使用的专科电子病历系统，与院内已有的通用电子病历系统共存，完成孕妇建档、产检初诊、产检复诊、产后随访、高危评分等一系列围产期保健过程中病历书写、评估和统计管理，与院内的HIS、LIS、PACS等系统互联互通实现数据一处产生、多处使用，确保产科电子病历的完整性、准确性。 （2）杭州市医养护一体化服务平台 指遵循卫生部卫生信息化相关规范和互联互通评测标准设计、满足各级监管业务功能、具备互联互通能力的杭州市全市医疗健康信息交换和管理平台，实现市、县（区）、医院卫生信息的信息共享和服务协同，为行政决策提供信息支持，为公众提供卫生健康信息服务，并实现与国家、省监管平台之间的信息上报服务。 （3）杭州市社区卫生服务信息系统 指为杭州市全市社区卫生服务中心提供慢病管理、围产期保健、儿童保健等数据录入和统计监管的平台。 标准与规范 本规范所涉及的字典如国家地区、省市编码、医疗机构代码等均采用全国统一标准，数据元标准在国家卫生和计划生育委员会的健康档案基本数据集标（2012版）的基础上，根据杭州市的实际情况进行适当的扩展。 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本部分。 ISO 639-1 文字语言编码国际标准 ISO 3166 国家和地区名称编码国际标准 GB-T 1.1-2009 标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写 GB/T 3304-1991 中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码国家标准 GB/T 7408-2005 数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法 GB/T 11714-1997 中华人民共和国全国组织机构代码编制规则国家标准 WS/T 304-2009 卫生信息数据模式描述指南 WS/T 482-2016卫生信息共享文档编制规范 WS 365-2011 城乡居民健康档案基本数据集 WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范 WS 376.2-2012 儿童保健基本数据集 第2部分：儿童健康体检 WS 377.1-2013 妇女保健基本数据集 第1部分：婚前保健服务 WS 377.4-2013 妇女保健基本数据集 第4部分：孕产期保健服务与高危管理 《基于区域卫生信息平台的妇幼保健信息系统建设技术解决方案（试行）》（卫办综发〔2010〕109号） 产科门诊电子病历业务标准 总体要求 产科门诊电子病历是产科医生在门诊过程中记录检查情况和处理建议的文案，应同时包含国家公共卫生中围产保健相关的内容以及电子病历规范中的内容。 产科门诊电子病历应具有统一的界面，以嵌