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患者授权委托书
委托人（患者本人） ： 性别 年龄
身份证号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
身份证号码： 住址：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
本人于 年 月 日因 就诊于雅禾口腔门诊，为了保证医院对
我实施的诊疗活动能够顺利进行， 同时为了实现我在本次治疗期间的知情同意权利， 我郑重
委托 作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情和处理权；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权， 包括特殊情况下的保护性的保密权， 特殊情
况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
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患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印） 年 月 日
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