-2016护理文书书写护理质量检查记录表.docx

护理文书书写护理质量检查记录表 科室:护士长签名:检查日期： 检查人： 得分: 科室: 护士长签名: 项 目 检杳 内容 分 值 扣分 标准 存在冋题 及扣分 体 温 单 15 分 1?总体要求：字迹清楚，点圆线直，笔种及颜色正确，眉栏、页码各项目填写齐全，与四 测单相符，依据《河北省护理文件书写规范》书写 3 抽杳 病历 一项 不符 要求 扣1 分 2?体温、脉搏、呼吸绘制正确，点线均匀，无缺项 2 3?需四次体温者按要求执行；物理降温有显示，显示正确 2 4.新入院、手术、咼热病人体温绘制按规定执行 2 5?大便次数、出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实，符合要求。 2 6?准确反映液体出入量，便秘有处理、灌肠有记录 2 7.过敏药物栏：能反映出病人头际情况无漏记，在床头、体温单有标示、记录 2 医 嘱 单 15 分 1?总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改， （有涂改扣1分，涂改严重扣3分） 签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。 2 实地 查看 询问 患、^者 查看 登记 本一 项不 符扣 1分 2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间 1 3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求 2 4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项 2 5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据 实填写 1 6.遇抢救时，医生应在抢救结束后 6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执 行时间与全名 1 7.皮试有结果、有签名 1 8. 口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药 2 9.杳看医嘱杳对本（每周护士长组织医嘱大杳对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日 医嘱进行杳对并签字） 1 10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况 2 护 理 交 1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写 完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。 4 抽查 病历 一项 不符 2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字 1 3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数（出院、转出、死 亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数 （新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新 入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转 入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及 护理情况。 10 4、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术” “分娩”危重病员也相应作 出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。 5 5、准确、及时记录以下内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主  重 症 记 录 单 30 分 1?总体要求：眉栏、页码填写齐全，字迹清晰，无错别字，用医学术 语，签名及时。按要求记录及时准确。 3 抽查病 历一项 不符要 求扣1 分 2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属 实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重 点突出、简明扼要 5 3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧 位、伤口情况、引流情况等要记录清楚 5 4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间 2 5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果 2 6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科 护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的 准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药 后反应（不超过1小时，有变化随时记录） 7 7、记录每班有小结，24小时有总结；每24小时对出入量进行正 确总结，记录在体温单上。 2 8记录每24小时对出入量进行正确总结，并用阿拉伯数字记录在 体温单上，； 2 9、7时至19时用黑钢笔记录，19时至次晨7时用红钢笔记录 2 手术 护理 记录 5分 1?用黑钢笔填写、字迹清楚、整齐、不漏项。 1 抽查病 历一项 不符要 求扣1 分 2.手术护理记录的内容包括：病人姓名、住院病历号/病案号、手 术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料数量等 2 3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械 护士签全名 1 4?按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求 1 风险 评估 单 各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与 病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并 采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。 输血 单5分 输血单需2人签字，如输入多袋血，