肾活检的临床应用.docxVIP

肾活检的临床应用及其意义 浙二肾内科邹庆玲 肾活检的种类 一开放肾活检并发症5-10% 1刀切取材1923年，缝合止血 2针吸取材1957年，压迫止血 3活体钳取材1973年，电灼止血 二经皮肾穿刺活检1950年，1958年 三经静脉活检1990年  适应症 ?明确诊断，指导治疗或判断预后 ?无肾穿刺禁忌症 ?内科各种原发，继发及遗传性肾实质 疾病（尤其是弥漫性病变）皆可穿刺 适应症 一原发性肾脏病 1急性肾炎综合症 (1)肾功能急剧坏转，疑急进性肾炎时，应尽早穿刺 ⑵按急性肾炎治疗2?3月病情无好转 2原发性肾病综合症 ⑴先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺; ⑵或先穿刺，根据病理类型有区别地治疗 3无症状性血尿变形红细胞尿临床诊断不清 4无症状蛋白尿 蛋白尿持续〉1 g/L诊断不清时 适应症 二继发性或遗传性肾脏病 1临床怀疑而无法确诊时 2临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断 预后有重要意义时 三急性肾功能衰竭临床及实验室检查无法确 定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾 功能急剧抹转） 四移植肾 1肾功能明显减退原因不清时； 2严重排异反应决定是否切除移植肾； 3怀疑原有肾脏病在移植肾中复发 重复肾穿刺指征 1重症肾小球疾病 如新月体性肾炎及重症IV 型狼疮肾炎，治疗好转后肾穿，了解肾组织恢复 情况，制定后续治疗方案 2激素敏感性肾病综合症，如微小病变或轻系 膜增生，多次复发后变为激素抵抗怀疑病理类型 转变（局灶节段硬化）时 3激素治疗无效 4狼疮肾炎 禁忌症 绝对禁忌症 明显出血倾向精神病或不配 绝对禁忌症 明显出血倾向 精神病或不配 合操作 孤立肾 小肾 活动性肾盂肾炎，肾结核，肾盂积水或积脓, 肾脓肿或肾周围脓肿 肾肿瘤或肾脏动脉瘤 多囊肾或肾脏大囊肿 肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下） 或游走肾 慢性肾功能衰竭 过度肥胖 重度腹水 其他：心衰，严重贫血，低血容量，严重高血 压，妊娠或年迈 肾穿刺方法 一肾穿刺前准备 1征求患者本人及家属同意，解释操作过程，让 其练习憋气及卧床排尿 2化验血常规，凝血谱及出凝血时间，了解有无 出血倾向 3血型，备血 4查Ccr, Bun,Cr（肾功能）,ECT （分肾功能），B 超（肾脏大小，位置及活动度） 5术前两三日用维生素K 6严重急性肾衰者做血透数次，纠正出凝血异常, 穿刺前2 4小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素； 纠正严重高血压及贫血 肾穿刺方法 ?二穿刺点定位 ?肾脏下极外侧缘 脊柱旁开6.5-7.5cm 三穿刺针 1负压吸引针 两人：Turkey针,Menghini针；一人: Roholm针，Jamshidi针 2切割针 Tru-Cut槽形针 3负压吸引一切割针 四穿刺枪 五穿刺取材步骤 六肾穿刺后处理 一血尿 镜下血尿；肉眼血尿＜5%(2/2%);大量出 血，输血输液防治休克，必要时外科手术部分或 全肾切除.尽量做选择性肾动脉造影明确出血部 位,动脉导管栓釜止血. 二肾周血肿48?85%(CT),多为小血肿.有临床表 现的血肿可延迟至穿刺后9?65天出现. 三动静脉痿 症状：严重血尿或/和肾周血肿，顽 固性高血压，进行性心衰，腰腹部血管杂音；好 发人群：高血压，肾硬化，肾间质纤维化及严重 动脉病变病人；处理：选择性肾动脉造影，选择 性肾动脉分支栓塞(出血不能控制，高血压及心 ?四感染 V0.2% ?五误穿其它脏器 ?六其他 肠梗阻，肾脏动脉瘤，尿性囊肿，松 动肾石 ?外科手术：1-4%o ?肾切除：0.2-0.6%o ?死亡：0-1%o,也有穿5 0 0 0例无死亡的报道 意义 1推动肾脏病学的发展 2肾脏病的诊断，治疗及预后（急性肾衰，肾病, 移植肾肾功能损害） 临床诊断的修正率34-63% , 39% 治疗方案的修正率19-36 %, 11% 预后估计的修正率32-36% , 17% 3局限性