限制临床应用的医疗技术自我评估表.doc

XX省限制临床应用的医疗技术自我评估表 医疗机构 技术项目 开展科室 建科年限 科室负责人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 对照技术管理规范自查情况 医疗机构综合实力 符合条件□不符合条件□ 配套设施设备 符合条件□不符合条件□ 人员资质 符合条件□不符合条件□ 医院风险控制能力 符合条件□不符合条件□ 综合评估结果是否符合开展该项技术条件 是□否□ 技术自我评估真实性声明 本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名）