精神分裂症(模板)(20210412215901)教学提纲.pdf

XXX 精神病医院 姓名： XXX 性别： 女性 年龄： 45 岁 科别： 精神科 床号： 12 住院号： 1120 入 院 记 录 姓名： XXX 性别： 女性 年龄： 45 岁 婚姻： 已婚 文化程度： 文盲 民族： 汉族 职业： 农民 职务： 无 宗教信仰： 无 籍贯： XXX 邮政编号： - 工作单位： 无 电话：XXX 供史人 ：XXX 系病友之丈夫对病史了解，可靠 邮政编码 ：- 供史人地址 ：XXX 电话 ：XXX 单位联系人 无 地址 无 邮编 无 电话： 无 第 2 次发病 第 2 次住院 入院日期： 2017-02-23 11：30 门/ 急诊诊断： 精神分裂症 主诉： 复发自语、凭空闻语 10 余天，总病程 3 年。 现病史： 患者于 2014 年 3 月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常 听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于 是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认 为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能 做家务，与家人交流减少。家属送至 XXX 精神病医院门诊就诊，诊断为“精神 分裂症”，具体用药不详， 门诊治疗 2 个月后未见明显好转， 送至我院住院治疗， 诊断为“精神分裂症” ，服用“利培酮 4mg/ 日”治疗 6 个月后以显进疗效出院， 出院后能自行规律服药， 2016 年 8 月吃完家里的药后未再开药，自行停药。 10 余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把 家里的碗砸碎。家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神 分裂症”收入住院。自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、 抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤 １ XXX 精神病医院 姓名： XXX 性别： 女性 年龄： 45 岁 科别： 精神科 床号： 12 住院号： 1120 人行为。 既往史 ：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归） 既往体健，脑外伤疾病史：无 外科手术史： 无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无 冶游性病史：无 药源性疾病史：无 个人史： 第 1 胎，母孕期于 1972 年 10 月 14 日“足月”平产。 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 一般 童年不良遭遇 无 社会适应（学习、工作人际关系） : 文盲，劳动能力及人际关系一般。 月经史：月经 14 岁 5-7 天/28-30 天 末次月经： 2017 年 2 月 10 日，既 往月经规律。 婚姻、生育史：已婚，生育 1 女，有“双相情感障碍”病史。 兴趣、嗜好：无不良嗜好。 个性特征： 主观任性 急躁倔强 热情大胆 ___积极性强 意气用事