老年人健康管扣理服务规范（ppt54页).ppt

生活方式和健康状况评估 老年人认知功能粗筛方法 生活方式和健康状况评估 老年人情感状态粗筛方法 生活方式和健康状况评估 健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 现存主要 健康问题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。 生活方式和健康状况评估 健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / ? ? ? / ? ? ? 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / ? ? ? / ? ? ? 最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 生活方式和健康状况评估 健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 主要用药 情况 药物名称 用 法 用 量 用药时间 服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 ? ? ? ? 2 ? ? ? ? 3 ? ? ? ? 4 ? ? ? ? 5 ? ? ? ? 6 ? ? ? ? 生活方式和健康状况评估 长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂 用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。 服药依从性是指对此药的依从情况： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 主要用药情况 生活方式和健康状况评估 健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 非免疫 规划预防 接种史 名 称 接种日期 接种机构 1 ? ? 2 ? ? 3 ? ? 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。 体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 体格检查 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 健康体检表 姓 名： 编号□□□-