2015急性化脓性腹膜炎 .ppt

（三）临床表现 1.症状 腹痛(abdominal pain)—持续性剧痛 其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关. 恶心、呕吐(nausea and vomiting)—早期为反射性呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。 发热(fever) 休克(shock) 全身反应(general reaction)—表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。 2.体征 一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快 感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清 腹部体征： 望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。 腹肌紧张。 叩：鼓音——胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失——穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。 (四).辅助检查 1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。 2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。 3.B超：腹内有不等量的液体。 4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。 5.阴道检查或后穹隆穿刺。 6.腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。 腹腔诊断性穿刺 可以通过穿刺液的性质判断病因： 草绿色透明---结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---上消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 脓性恶臭---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血 （五）诊断 1. 有无腹膜炎存在 病史 体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 B超检查。 腹腔穿刺 后穹隆穿刺检查。 2.性质 继发性:病变局限于腹部—腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。 原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。 1.非手术治疗 适应证: 病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。 方法： 体位 禁食、胃肠减压 纠正水电解之紊乱。 防治感染：选用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。 （六）治疗 2.手术治疗 适应证 ： 非手术治疗6-8小时后不缓解反而加重者。 腹腔内原发病严重。 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 腹膜炎病因不明，无局限趋势。 手术治疗要点： 完善术前准备 处理原发病灶 彻底清理腹腔 充分腹腔引流 积极术后处理 腹腔脓肿（ abdominal abscess ） 脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。 分 类 膈下脓肿（subphrenic abscess) 盆腔脓肿(pelvic abscess) 肠间脓肿(interloop abscess) 一、膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。 （一）病理生理： 平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 图6 膈下间隙（引自瑞金教学网站） 图7 腹腔脓肿好发部位 （二）临床表现 1.全身症状： 发热。 脉率增快。 乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。 2.局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。 脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。 刺激膈肌引起呃逆。 3.体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大—右膈下脓肿 （三）诊断 病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。 X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。 。 B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。 在B超或X线指引下行诊断性穿刺 CT scan B-ultrasound 图8 （四）治疗 1.经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔） 2.