中医病历书写基本规范1.docxVIP

第一节体温单书写要求及格式 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年 龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最 前面。 一、 体温单的书写要求 （一） 眉栏 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填 写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用 阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。 日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。 如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则 第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第 二次手术即写1 （2）, 1/2, 2/3, 3/4……］4/15,连续写至末次手术的第］4天。体温 单己填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填 “停”即可。 （二） 在体温单4（］?42°C之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、 出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入 时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。“手术”应填 写在患者去手术室的时间格内。 （三） 体温单34°C以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。 （四） 页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。 （五） 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体 温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报 告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前不相连。 （六） 每小格为0?2。0按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5?4 2°C之间, 相邻温度用蓝线相连。 二、 体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 （一）体沮的记录 体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“X"表示腋温，以“0”表示肛温, 以“?”表示口温。 降温30分钟后测量的体温是以红圈“0”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体 温，下次所试体温应与降温前体温相连。 如患者高热经多次釆取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将 体温单变化情况记录在体温记录本中。 体温骤然上升（^1.5°C）或突然下降（$2.0°C）者要进行复试，在体温右上角用红笔 画复试标号“ 丁”。 常规体温每E11 5： 00测试1次。当日手术患者7： 00> 19： 00各加试1次；手 术后3天内每天常规测试2次（7： 00、1 5： 00）。新入院病人，即时测量体温1次，记 录在相应的时间栏内。 发热患者（体温$37.5°C）每4小时测试1次。如患者体温在38”C以下者，23： 00 和3： 00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 体温在35°C（含35°C）以下者，可在3 5°C横线下用黑色或蓝黑色笔书写“不升” 两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二） 脉搏的记录 脉搏以红点“?”表示，连接曲线用红色水笔绘制。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 短细脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈 “0''表示，脉搏以红点“?”表示?并以红线分别将“0”与“ ?”连接。在心率和 脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。 （三） 呼吸的记录 1?呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写 在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在下方。 使用呼吸机患者的呼吸以@表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用 蓝黑笔或碳素笔画禺不写次数。 （四） 大便的记录 应在15： 00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用黑色或蓝黑色水笔填 写。人院当日即填写。 用表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 3.3天以内无大便者。结合1临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便 写O /Eo 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。 （五） 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。人院当天应有血 压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如 为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时.分别用“平车”或“卧 床”表示。 （六） 出人量的记录 总