医院新业务新技术申请表.docx

医院新业务新技术申请表 医院新业务新技术申请表 PAGE / NUMPAGES 医院新业务新技术申请表 合用标准文档 编号： 医 院 新业务 新技术项目管理书 2016 年度） 项目名称： 肩负科室： 文案大全 合用标准文档 填报日期： 填 报 说 明 1．本表合用于襄樊市第一人民医院各样新技术新业务 项目的申报和动向管理工作； 2．项目管理书作为项目执行过程中检查、查收等管理 活动的重要依据文件，由项目负责人填写； 3．报各样项目计划， 均使用 A4 纸规打印填报， 于左侧 装订整齐； 4．要如实、正确、认真填写申请表各项容； 5．本管理书在项目睁开前填报，保存于医教科。当项 目有更新、 更正等需要更正、 增加容时， 由项目负责人领回， 并在修正完后及时归还。 6.每个新技术新业务项目申报时附档案袋一个，将项目 管理书和论证资料、病例资料等相关资料一并置于袋中。 7.有不明之处，及时与医教科联系咨询。 文案大全 合用标准文档 一、 项目参加人情况 项目名称 负责人 性别 出生年月 科 室 职称 研究专长 联系 姓 名 性别 出生年月 科 室 职称 项目分工 联系 主 要 参 加 者 文案大全 合用标准文档 预期成就 A.√ 临床应用 B. 科研 C. 论文(集) D. 其他___________ 预计完成时间 2014 年12月31 日 二、 项目所需设备仪器 设备名称 设备型号 所在科室 运行情况 其他 文案大全 合用标准文档 三、项目运作花销估量 项目总估量 万元 资本的本源 已经投入： 万元 其 它 四、 项目介绍 1、技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 文案大全 合用标准文档 2、技术在外国的应用和准入情况： （包括该项技术在外国的应用时间、 围、例数及获得相关督查管理部门 的准入情况） 文案大全 合用标准文档 3、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比 较： 五、论证审批 项目名称 论证时间 主持人 论证专家 文案大全 合用标准文档 论证报告（合用性、科学性、先进性、安全性，可否吻合伦理学原则等）：该项目拥有必然的合用性、安全性好，可以带来必然的社会和经济效益 ,吻合伦理学原则。 主持人签字： 年 月 日 医教处审批建议： 签字： 年 月 日 文案大全 合用标准文档 伦理委员会审批建议： 签字： 年 月 日 学术委员会审批建议： 签字： 年 月 日 分管院长建议： 签字： 年 月 日 文案大全 合用标准文档 六、质量安全议论与疗效追踪 文案大全 合用标准文档 已睁开项目的安全、质量、疗效、花销等情况的追踪记录。 （附半年小结和中 期评估容） 文案大全 合用标准文档 文案大全 合用标准文档 七、新技术新业务评估 完成情况：独立完成 （ ） 院外指导完成（ ） 该项目科研获奖、论文公布、媒体报道情况（后附复印件） ： 临床收效、影响力、社会经济效益： 达到何水平： 国际：当先 先进 省：创始 当先 先进 国：当先 先进 市：创始 当先 先进 医教处审察： 年 月 日（章） 院学术委员会意见： 年 月 日 分管院长建议： 年 月 日 文案大全 合用标准文档 文案大全