肝硬化腹水处理指南课件.ppt

5 、自发性细菌性腹膜炎 怀疑腹水感染在药敏出来前应选用相对广谱的抗生素治疗 头孢噻肟钠或其他第三代头孢菌素示治疗疑诊 SBP 的首选药 物，可覆盖 95% 的菌群 药敏出来后调整使用窄谱抗生素治疗 多重耐药感染的危险因素包括院内感染、长期预防性使用抗 菌药物、最近使用 β - 内酰胺类抗生素、最近发生过多重耐 药感染等 不到 5% 的腹水感染是继发性细菌性腹膜炎，应注意鉴别 推荐意见 26 、有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染 的症状、体征和实验室检查异常的患者应重复进行腹腔 穿刺检查（不论住院与否） 27 、腹水PMN ≥250个 /mm3 社区获得的、无β - 内酰胺类抗菌 药物暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头 孢菌素，首选头孢噻肟钠 2g/8h 28 、腹水PMN ≥250个 /mm3 院内获得的、最近有β - 内酰胺类 抗菌药物暴露的患者，应接受基于当地肝硬化患者药敏 测试结果的经验性抗生素治疗 29 、住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、 Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐 3mg/dl ，可考虑口服氧 氟沙星（ 400mg ，每日 2 次）来替代静脉用头孢噻肟钠 推荐意见 30 、腹水 PMN250 个 /mm3, 但有感染的症状或体征（体温 37.8℃、腹痛、腹部压痛）的患者在等待培养结果同时 亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉用头孢噻肟钠 2g/8h 31 、若肝硬化患者腹水PMN ≥ 250个 /mm3 且高度怀疑继发性 腹膜炎时，还要查腹水总蛋白、 LDH 、糖和革兰氏染色、 癌胚抗原、碱性磷酸酶的检测，并行 CT 检测，以鉴别 SBP 和继发性腹膜炎 32 、若腹水PMN ≥ 250个 /mm3 是发生在院内和（或）最近有 β - 内酰胺类抗菌药物暴露和（或）培养出非典型细菌或 临床治疗应答不理想的患者，应在治疗 48 小时后进行再 次腹腔穿刺，再次进行 PMN 计数和腹水培养 推荐意见 33 、腹水PMN ≥ 250个 /mm3 并临床怀疑 SBP 的患者，若血肌 酐 1mg/dl 、血尿素氮 30mg/dl 或总胆红素 4mg/dl ，可 在检查后 6 小时内应用白蛋白 1.5g/kg, 并在第 3 天给予白 蛋白 1.0g/kg 6 、 SBP 的预防 SBP 一年的复发率为 69% 高危因素：腹水蛋白浓度 1g/dl 、静脉曲张破裂出血、既往 有 SBP 史 口服诺氟沙星 400mg ，每日 2 次，连续 7 天，或静脉用头孢曲 松 1g/d ，连续 7 天，均有助于预防静脉曲张破裂出血患者 发生 SBP 间歇应用抗菌药可导致菌群的耐药 选择性肠道去污药物可导致感染菌株的改变（ G+ 成为优势菌 株），但在高危患者使用有很好的成本效益比 目前不建议胃肠外抗生素预防肝硬化相关的感染 6 、 SBP 的预防 预防用药 ---- 腹水合并上消化道出血、腹水总蛋白 15g 、曾 经发生 SBP 患者 预防用药要求抗菌谱窄，主要针对 G- 菌，不影响厌氧菌， 肠道吸收差，口服 治疗用药 ---- 广谱、静脉 推荐意见： 34 、肝硬化胃肠道出血患者应予静脉头孢曲松或每日 2 次的 诺氟沙星以预防细菌感染。当患者出血时可肠外给药， 能进食后改为口服，总疗程 7 天 35 、经历 1 次 SBP 发作的患者应接受每日诺氟沙星（或甲氧苄 氨嘧啶 / 磺胺甲恶唑）长期预防性治疗 36 、对肝硬化腹水患者，如腹水蛋白 1.5g/dl ，并且有肾功 能损害（血肌酐 1.2mg/dl 、血尿素氮 25mg/dl ，血钠 130mmol/L) 或肝衰竭（ Child-Pugh9 分和血清胆红素 3mg/dl ），应长期应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶 / 磺胺 甲恶唑） 37 、间歇给予抗生素预防细菌感染易致细菌耐药，因此，若 需要用抗菌药预防细菌感染，应每日给药 此 ppt 下载后可自行编辑 肝硬化腹水处理指南 推荐意见基于以下几点： ? ? ? ? 1 、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和 分析 美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用 手册 方针政策，包括 AASLD 在发展和运用实践指南的政策以及 美国胃肠病协会关于指南的政策说明 作者对本病的经验 ? ? ? ? 肝硬化是导致死亡的第八大病因 腹水在肝硬化三大并发症中最常见 腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症 肝硬化腹水患者 1 年生存率 85% ， 5 年生存率 56% 1 、腹水评估与诊断 对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断 ? 约 85% 腹水患者有肝硬化 ? 移动性浊音（ 1500ml ） ? 血浆前脑钠肽 (proBNP) 有助于鉴别心源性腹水与肝源性 腹水 ? 心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引