医院感染管理手册.doc

尚志市中医医院医院感染管理手册 科室： 年份： 填表说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量查核依据， 必须准时如实认 真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保留，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保留备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量查核自查 （每月一次）存在的问题，应有整改举措， 并在下次科室医院感染管理睬议上做出小结，以体现持续改良。 6、科室组织的有关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，详细 内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理睬议、培训及考试每季度起码进行一次，新上岗人员有考 试记录及试卷。 9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明： 重点科室监测环境指手术室、 供给室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体 表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评论 填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应剖析原因，并从头监测。 10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员 手、消毒药械、灭菌效果等。 目录 1、医院感染三级网络管理流程 2、院感质控小组成员名单及职责 3、医院感染病例的报告及处理流程 4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程 5、医疗废物的管理及处理流程 6、职业暴露的管理及处理流程 7、医院感染管理工作计划 8、院感质控自查记录（每月） 9、院感管理睬议记录（每季度） 10、院感培训记录（起码每季度） 11、医务人员（每季度） 、新上岗人员院感考试成绩一览表 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、微生物监测记录 15、紫外线灯管监测登记表 16、职业暴露登记表 17、季度医院感染管理监测情况统计表 18、医院感染管理年度总结 医院感染三级网络管理流程 医院感染管理委员会 决议、组织、协调 医院感染管理科 重点 医 消毒 抗 院 医务 医 科室 院 药械 生 感 人员 疗 医院 感 （ 剂 素 病 职业 废 感染 染 ） 的 例 暴露 物 感染控制小组 复查、总结、评估 持续改良、降低医院感染率 科室医院感染管理小组成员名单及职责 组长：副组长： 监控医生：监控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士 组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据 本科室医院感染的特点，拟订管理制度并组织实施。 2、监察检查本科室医院感染管理的各项工作， 对医院感染可疑病例及 可能存在感染的环节进行监测，实时采取有效防治举措，降低本科室医院 感染发病率。 3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记， 按有关规定实时上 报医院感染管理科。 4、严格履行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，实时报告 医院感染管理科，并积极辅助检查，发现法定传染病，应按《传染病防治 法》的规定报告。 5、监察检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用， 做到合理使用 抗感染药物，提高标本送检率。 6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 7、敦促本科室人员严格履行各项无菌技术操作规程、消毒隔绝制度、医 疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防备。 8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责： 1、在科主任、护士长的率领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章 制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2、负责敦促、辅助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3、娴熟掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医 师就预防控制医院感染提出建议。 4、实时反应和上报有关医院感染信息。 一经发现有医院感染暴发和流行 趋势时，立刻通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效举措，控制医 院感染的暴发和流行。 5、监察和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔绝技术的应用， 仔细执 行手卫生规范。 6、监察检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 （三）医院感染管理监控护士职责： 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、敦促本病区医院感染 管理制度、消毒隔绝制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，实时反应 有关信息。 2、在平时护理工作中，发现病人有感染征象，应实时通告主管医师，并 辅助和敦促医生实时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和 控制感染。 3、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药 物的正确配制。 4、监察检查病房平时消毒、 终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及 用后办理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各样登记记录。 5、负责本病区医院感染管理知识