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0-6岁儿童智力发育商测评 测评日期： 年 月 日电话： 住址： 姓名： 性别： 身高： 厘米体重： 公斤出生日期： 月龄： 父亲职业： 母亲职业： 主要带养人： 分娩方式： 大运动： 社交行为： 精细运动： 适应能力： 语言： 智龄： 测评师指导建议： 项目/ 月龄 1 2 3 4 5 6 大运 动 1 □拉腕坐起头 竖直片刻 7□拉腕坐起头 竖直短时 13口俯卧抬头 45° 21 □俯卧抬头 90° 29 口轻拉腕 部即坐起 35 □仰卧翻身 8□俯卧头抬离 床面 14口抱直头稳 22 □扶腑可站 片刻 30 □独立头 身前倾 精细 运动 2□触碰手掌握 握拳 9□拨浪鼓留握 片刻 15口两手握一 起 23 口摇动并注 视拨浪鼓 31 □抓住近 处玩具 36 □会撕纸 16口拨浪鼓留 握0.5分钟 37 □耙弄到桌 上一积木 适应 能力 3□眼跟红球过 中线 10 □立刻注意 大玩具 17□眼跟红球 180° 24 □偶然注意 小丸 32 □拿住一 积木注视另 一积木 38 □两手同时 拿住两块积木 4□听声音有反 应 25口找到声源 39 □玩具失落 会找 语言 5□自发细小喉 音 11 □发 a、o、e 等母音 18口笑出声 26□咼声叫 27 口伊语作声 33 □对人及 物发声 40□叫名字转 头 社交 行为 6□眼跟踪走动 的人 12 □逗引时有 反应 19口灵敏模样 28口认亲人 34 □见食物 兴奋 41 □自喂饼干 20 □见人会笑 42 □会躲猫猫 项目/月龄 7 8 9 10 11 12 大运动 43 □独坐自如 51 □双手扶物 58 □会爬 65 □拉栏站 72 □扶物蹲下 80 □独站稳  可站立 起 取物 59 □拉双手 会走 66 □扶栏可 走 73 □独站片刻 81 □牵一手可 走 精细运动 44 □耙弄到小 丸 52 □拇它指捏 小丸 60 □拇食指 捏小丸 67 □指食指 动作熟练 74□打开包积 木的纸 82 □试把小丸 投小瓶 45 □自己取一 积木，再取一 块 53 □试图取第 三块积木 83 □会掌握笔 留笔道 适应能力 46 □积木换手 54 □持续用手 追逐玩具 61 □从杯中 取出积木 68 □拿掉扣 积木杯玩积 木 75 □积木放入 杯中 84 □盖瓶盖 47 □伸手够远 处玩具 55 □有意识地 摇铃 62 □积木对 敲 69 □寻找盒 内东西 76 □模仿推玩 具小车 语言 48 □发 da-da、 ma-ma无所指 56 □模仿声音 63 □会欢迎， 再见 70 □模仿发 语声 77 □有意识地 发一个字音 85 □叫爸爸妈 妈有所指 86□向他/她 要东西知道给 社交行为 49 □对镜有游 戏反应 57 □懂得成人 面部表情 64 □表示不 要 71 □懂得常 见物及人名 称会表示 78 □懂得“不” 87□穿衣知配 合 50 □能认生人 79 □模仿拍娃 娃 项目/月龄 15 18 21 24 27 30 大运动 88 □独走自如 96 □扔球无方 向 103口脚尖走 111 □双足跳 离地面 118 □独自 上楼 126 □独脚站2 秒 104 □扶墙上 楼 119 □独自 下楼 精细动作 89 □自发乱画 97 □模仿画道 道 105 口玻璃丝 穿过扣眼 112 □穿扣后 拉过线 120 □模仿 画竖道 127 □模仿搭 桥 90 □从瓶中拿 到小丸 128 □穿扣子 3-5个 适应能力 91 □翻书二次 98 □积木搭高 四块 106 口积木搭 咼7-8块 113 □一页页 翻书 121 □认识 大小 129 □知道1 与许多 92□盖上圆盒 99 □正放圆积 木入型板 107口倒放圆 积木入型板 114 □式样板 放准三块 122 □正确 放置倒放型 板 130 □知道红 色 语言 93 □会指眼、 耳鼻、口手 （3/5） 100 口懂得三个 投向 108 □回答简 单问题 115 □说两句 以上儿歌 123 □说 8-10个字的 句子 131 □说出图 片10样 94 □说3-5个 字 101 口说十个字 109口说 3-5 个 字句子 116 □问“这 是什么” 社交行为 95 □会脱袜子 102 □白天会控 制大小便 110口开口表 示个人需要 117 □说常见 物用途 124 □脱单 衣或裤 125 □是非 观念 132 □来回倒 水不洒 项目/月龄 33 36 42 48 54 60 大运动 133 □立定跳 1 141 □两脚交 149 口交替上 156 □独脚站5 163 □独脚站 171 口接球  远 替跳 楼 秒 10秒 150 □并足从 楼梯末级跳 下 164 □足尖对 脚跟向前走2 米 精细运动 134 □