《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表【模板】.pdf

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》 遗失补办申请表 姓 名 性别 出生日期 民族 6个月内大一 寸免冠正面彩 毕业院校 学历 色登记相 身份证号码 （粘贴） 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 县（区）级卫生行政部门审核 地级以上市卫生行政部门 意见： 审核意见： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写； 《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》 遗失补办申请材料目录 一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请 表（一式二份） 二、个人申请书（需有申请人手写签名） 三、原《医师资格证》复印件 四、身份证复印件 五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件） 六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张 注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。 2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。 3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证 章，提交复印件。 4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫 生局上报的申请材料。