药品经营许可证申请表.doc

药品经营允许证申请表 药品经营允许证申请表 PAGE / NUMPAGES 药品经营允许证申请表 附表 1 编号： 《药品经营允许证》申请表 ——乙类非处方药零售公司 申请公司名称 (签章 )： 隶属部门 (签章 )： 法定代表人 (署名 )： 申请人 (署名 )： 杭州市食品药品监察管理局制 填报说明 1、 本表由申请者填写，一式二份，报所在地食品药品监察管理部门。 2、 隶属部门，指直接隶属的部门或单位。 3、 经营方式，填写零售或零售连锁。 4、 经营范围，依据创办条件选择填写乙类非处方药：中成药；化学药制剂；抗生素制剂剂； 生化药品；中药材（饮片）（限规定品种）。 5、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 6、 申请者应同时提交以下资料：（一式二份） （1） 法定代表人、公司负责人的身份证复印件；质量管理员的身份证和药学专业技术人 员确认证书复印件，任职在岗、不在其余单位兼职的有效证明。 （2） 营业场所、库房的自有房子产权证明；如为非自有房产的，则应供给该房子的产权 证明、租借合同或其余合法房产使用证明；营业场所平面部署图。 （3） 工商行政管理部门出具的《公司名称早先批准通知书；》创办专柜的应供给《公司 法人营业执照》。 （4） 法定代表人或公司负责人的相关证明文件（如董事会决策，股东会决策，主管部门 委任文件等）。 （5） 全体从业人员名册。 （6） 受权拜托书（如法定代表人自行办理，则受权拜托书不用提交）和申报资料承诺书。 （7） 一般商业连锁公司应供给门店的《营业执照》及本款上述1，4，5，6 条的资料。 （8） 其余需供给的资料。 申请者  电话  邮编 经阵营点 经营方式 法定代表人 公司负责人 质量管理员  经济性质 职称 职称 职称 经营范围 营业面积 姓名  年纪  库房面积 从业人员名单 职务 / 岗位 药学职称  / 等级证书  备注 批准建议 区 、 县 （ 市 ） 食 品 药 经办人 : 年 月 日 品 监 督 管 理 局 （ 分 局 ） 审 核 意 分管局长 : 年 月 日 见 公司名称 注册地点 核 准 经营方式 经济性质 的 内 经营范围 容 、 事 法定代表人 公司负责人 项 质量负责人 允许证编号 流水号 有效期