血浆置换同意书.docx

血浆置换同意书 血浆置换同意书 血浆置换同意书 血浆置换知情赞同书 患者姓名 性别 年纪 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有 ，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分别成血浆和细胞成分，而后遗弃患者血浆，用健康人血浆或 血浆代用品予以代替。其目的在于从中消除某些疾病的有关致病因子，进而达到治疗目 的。这些因子包含自己免疫性疾病的抗体（ IgM、IgG 等）、堆积于组织的免疫复合物、异 型抗原和异样增加的副蛋白，有时还包含一些同蛋白联合的毒素。别的，血浆置换治疗 还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改良一些疾病的网状内皮系统功能。 当前在神经系统疾病、自己免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、 一些代谢性疾病等很多领域中，均能够应用血浆置换作为一线治疗和协助治疗。 治疗潜伏风险和对策 医生见告我进行血浆置换有以下可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有 在此列出，详细的治疗方案依据不一样病人的状况可能有所不一样，医生告诉我可与我的医 生议论有关我治疗的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解该治疗可能发生的风险： 因输入血浆可能致使感染血源流传性疾病。 治疗过程中因抗凝致使出血或加重原有出血偏向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 该项治疗可能影响心血管系统稳固性，致使血压降落，心律失态，加重原居心脏病。 可能会并发感染或原有感染播散。 出现对透析器的过敏反响。 电解质杂乱。 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。 肿瘤扩散。 治疗过程中因患者没法耐受而一定中止治疗。 我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能阻碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或许在治疗过程中或治疗后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。 我理解治疗中假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响治疗成效。 特别风险或主要高危要素 我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险： 一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次治疗的有关问题。 我赞同在治疗中医生能够依据我的病情对预约的治疗方案做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 我并未获得治疗百分之百成功的承诺。 我受权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、 细胞学检查和医疗废物办理等。 患者署名 署名日期 年 月 日 假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名： 患者受权家属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日 医生陈说 我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可 能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。 医生署名 署名日期 年 月 日