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第33号様式(第17条関係)
結核医療費公費負担申請書
年月日
(あて先)長崎市長申請者(※)の氏名
申請者(※)の住所
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(第37条・第37条の2)
の規定により、医療費公費負担を申請します。申請者(※)の個人番号
患者との関係電話()―
フリガナ
性別男・女生年月日年月日(歳)
患者氏名
住所〒個人番号
健保(本人・家族)国保(一般・退職本人・退職家族)生保(受給中・申請中)労災その他()
被保険者の別
後期高齢者医療制度の受給無・有(年月から)
注)写真は治療開始前、前回申請時、今回の3種類を添付してください。肺外結
添付写真の枚数X線枚、CT枚、その他()
核の場合はその根拠となる画像を必ず添付してください。
診断書(入院・入院外)
診断名肺結核結核性胸膜炎粟粒結核脊椎結核他の骨・関節結核()その他()
なし塵肺HIV糖尿病肝障害高血圧アルコール依存症腎透析脳血管障害
合併症名
悪性腫瘍()消化器術後()その他()
1初回治療抗結核薬()剤使用
治1肺結核2結核性膿胸3骨・関節結核()
療2初回治療の継続化INHRFPRBTPZASMEBLVFXKMTHEVMPASCSDLM外4泌尿器結核5その他()
内3再治療学科
容4再治療の継続療その他()的方法等
等法療
5潜在性結核の治療副腎皮質ホルモン剤()法手術(予定)日:年月日
手術の為の入院(収容):日間
骨関節結核の装具療法
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