第三版公卫慢病管理考核规范.pptx

慢病考核存在的问题;国家基本公共卫生服务规范;高血压考核项目一：;高血压考核项目二：;存在问题：

1、高血压患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表不齐全，缺东少西；

2、两次控制不满意需及时转诊，到现在还有不会开转诊单的村医，不知道血压控制不满意的标准。

高血压患者血压控制满意标准：

普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；

糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；

≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；

3、随访记录中存在空漏项、错项。

4、年度体检过分依赖卫生院，可以结合老年人体检将慢病患者叫到现场，由卫生院体检；叫不到现场的慢病患者，村医一定要进行体检病录入系统。

5、随访方式：一年内面对面随访4次;;高血压考核项目三：;对于具有高危因素者，应接受村医的生活方式指导。;人员基本信息;;;;;;;糖尿病考核项目一：;糖尿病考核项目二：;存在问题：

1、糖尿病患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表不齐全，缺东少西；

2、两次控制不满意需及时转诊，到现在还有不会开转诊单的村医，不知道血糖控制不满意的标准。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、

无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3、随访记录中存在空漏项、错项。

4、年度体检过分依赖卫生院，可以结合老年人体检将慢病患者叫到现场，由卫生院体检；叫不到现场的慢病患者，村医一定要进行体检病录入系统。

5、随访方式：一年内面对面随访4次;糖尿病考核项目三：;高危人群筛???--糖尿病的一级预防;省级基本公共卫生服务规范;存在的问题：